STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGUKURAN TANDA VITAL

( PERNAFASAN, NADI, TEKANAN DARAH, DAN SUHU )

I. PENGERTIAN :
1. Pernafasan
Menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspresi selama 1 menit.
2. Nadi
Menghitung frekuensi denyut nadi ( loncatan aliran darah yang dapt teraba yang
terdapat di berbagai titik anggota tubuh melalui perabaan pada nadi, yang lazim
diperiksa atau diraba pada radialis.
3. Tekanan darah
Melakukan pengukuran tekanan darah ( hasil dari curah jantung dan tekanan darah
perifer ) dengan menggunakan spygnomanometer dan stetoskop.
4. Suhu
Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer yang di pasangkan di mulut,
aksila atau rektal. 

Suhu

Suhu tubuh menunjukkan kehangatan tubuh manusia. Timbulnya panas tubuh karena
adanya latihan dan metabolism makanan. Panas tubuh akan hilang melalui kulit, paru,
dan produk sisa melalui proses radiasi, konduksi, konveksi, dan eaporasi.
Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antar produksi panas dan kehilangan panas,
dan diukur dalam unit panas derajat.

Mekanisme kehilangan panas:

1. Radiasi
Adalah pemindahan panas dari permukaan obek tertentu ke permukaan obyek yang
 lain tanpa adanya kontak antara kedua obyek. Yang paling sering adalah dengan sinar
infra merah (atau penyebaran panas dengan gelombang elektromagnetik)
2. Konduksi
Adalah perpindahan panas ke obyek lain melalui ontak langsung
3. Evaporasi (penguapan)
Adalah perubahan dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh dalam bentuk
keringat menguap dari kulit.
4. Konveksi
Adalah penyebaran panas oleh karena pergerakan udaradengan kepadatan yang tidak 

Suhu tubuh normal:

a. Suhu permukaan: 36,8⁰ – 37,4⁰ C (96,6 -99,3 F)

b. Suhu inti : 36,4⁰ – 38⁰ C (97,5⁰ – 100,4⁰ F)

Pengukuran suhu

1. Oral
Termometer diletakkan di bawah lidah dimana terdapat arteri sublingual dan biasanya
menunjukkan hasil pengukuran 0,5⁰ – 0,8⁰C di bawah suhu inti.

2. Rektal Berbeda 0,1⁰C dengan suhu inti.

Kontraindikasi :
1)    Diare
2)    Pembedahan rectal
3)    Clotting disorders
4)    Hemorrhoids

3. Aksila
Hasil pengukuran 0,6⁰C lebih rendah dibandingkan suhu oral.Paling sedikit dilakukan, mudah
dan nyaman.
Kontraindikasi :
1)        Pasien kurus
 2)        Inflamasi local daerah aksila
3)        Tidak sadar, shock
4)        Konstriksi pembuluh darah perifer.

Persiapan alat: 
-          Thermometer air raksa ( aksila, oral dan rectal)
-          Tissu kering
-          Bengkok
-          Vaselin (untuk pengkajian suhu rektal)
-          Botol disinfektan, ada 3 jenis bahan:
1)      Berisi larutan lisol 2%
2)      Berisi larutan sabun
3)      Berisi air bersih
  Prosedur pelaksanaan:
  Pemeriksaan suhu melalui oral
-       Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
-       Cuci tangan
-       Gunakan sarung tangan (handscond)
-       Mengatur posisi klien (duduk)
-       Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c
-       Tentukkan letak bawah lidah
-       Letakkan termometer di bawah lidah dan sejajar dengan gusi
-       Anjurkan mulut dikatupkan selama 3-5 menit
-       Angkat dan baca hasil (dalam membaca luruskan dan sejajarkan dengan mata pembaca
kemudian baca hasil dengan seksama sebatas mana air raksa berhenti, catat hasil)
  Pemeriksaan suhu melelui aksila
-          Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
-          Cuci tangan
-          Gunakan sarung tangan (handscond)
-          Mengatur posisi klien (duduk)
-          Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c
-          Letakkan thermometer pada daerah aksila kemudian suruh pasien menjepit sampai 3-5 menit.
-          Mencatat hasil
-          Bersihkan thermometer
  Pemeriksaan suhu melalui rectal.
-          Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
-          Cuci tangan
-          Gunakan sarung tangan (handscond)
-          Atur posisi dengan menyuruh pasien miring kiri
-          Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 0°c dan oleskan vaslin secukupnya
-          Turunkan pakaian pasien sampai bagian gluteal  dan tetap menjaga privacy pasien.
-          Letakkan telapak tangan pada sisi gluteal pasien dan masukkan thermometer ke dalam rectal,
suruh pasien menahan sampai 3-5 menit dan usahakan jangan sampai berubah posisi.
-          Setelah selesai angkat thermometer dan baca/catat hasil
-          Bersihkan thermometer
Nadi
Nadi adalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan / dipalpasi di arteri
perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah ketika konstraksi jantung.      Nadi adalah
gelombang darah yang dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri jantung. Pada orang dewasa kontriksi
jantung 60-100 x/mnt saat istrahat. Cardiac output adalah volume darah yang dipompakan ke
dalam arteri oleh jantung = SVxHR. Nadi perifer adalah nadi yang berada jauh dari jantung,
contoh: kaki, radialis, leher, nadi  apical. Nadi sentral: lokasinya di apex jantung.
 
2.      Pemeriksaan denyut nadi
Nilai denyut nadi merupakkan indicator untuk menilai system kardiovaskuler, denyut nadi dapat
diperiksa dengan mudah menggunakan palpasi di atas arteri radialis ataupun nadi perifer yang
lain.
Nilai normal nadi adalah : 60-80 x/menit
Tujuan
-          Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatan pulsasi)
-          Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler.
Alat dan bahan
-          Arloji /stop-watch
Prosedur pelaksanaan
-          Menjelaskan prosedur pada klien
-          Cuci tangan
-          Atur posisi klien dengan tidur terlentang
-          Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi supinasi.
-          Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi
-          Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan mencocokkan denyut pertama
dengan jarum panjang pada arloji.
-          Catat hasil pengukuran.
Respirasi 
 
 Nilai pemeriksaan pernafasan merupakan salah satu indicator untuk mengetahui fungsi system
pernafasan yang didalamnya ada siklus pertukaran O2 dan CO2.
Bunyi tambahan.
1. Krekels/rales adalah bunyi yang berlainan atau non kontinyu yang terjadi akibat
penundaan pembukaan kembali jalan napas yang menutup:
1. Krekels halus dapat terdengar pada akhir inspirasi.
2. Krekels kasar mempunyai bunyi parau dan basah.
3. Mengi (ronki) adalah bunyi berirama kontinyu yang durasinya lebih lama
dibanding krekels. Dapat terdengar pada saat inspirasi, ekspirasi atau pada
keduanya.
 
3.      Pemeriksaan pernafasan

Tujuan
-          Mengetahui frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan.
-          Menilai kemampuan fungsi pernafasan
Alat dan bahan
-          Arloji /stop-watch
Prosedur pelaksanaan
-           Menjelaskan prosedur pada klien
-          Cuci tangan
-          Atur posisi pasien dengan berbaring
-          Alihkan perhatian pasien dengan menatap ke atas
-          Hitung  frekuensi pernafasan
-          Dan catat hasil
Tekanan Darah
 
Nilai tekanan darah merupakan indicator untuk menilai system kardiovaskuler bersamaan dengan
pemeriksaan nadi. Dalam pemeriksaan tekanan darah ada 2 metode yaitu: metode langsung dan
tak langsung.
Metode langsung yaitu:
memasukkan kanula atau jarum langsung ke dalam pembuluh darah yang dihubungkan ke
manometer. Metode ini adalah metode paling tepat dan akurat tetapi pasien tidak nyaman dan
memerlukan metode khusus.
Metode tidak langsung:
Adalah metode yang menggunakan manset yang disambungkan ke sfigmanometer.
Mekanisme metode ini adalah dengan mendengarkan bunyi koroktoff  pada dinding arteri
brakhialis dengan menggunakan stetoskop. Bunyi koroktoff sendiri adalah bunyi gelombang sel-
sel darah yang dikontrasikan (saat sistolik) oleh jantung dan mengenai dinding arteri maka
timbul bunyi “ dug..dug”
 
4.      Pemeriksaan tekanan darah
Tujuan
-          Mengetahui nilai tekanan darah
Persiapan Alat
-          Sfigmanometer air raksa atau jarum
-          Stetoskop
Prosedur pelaksanaan
-          Jelaskan prosedur pada pasien
-          Cuci tangan
-          Atur posisi pasien dengan tidur terlentang
-          Atur tangan dengan posisi supinasi
-          Keataskan lengan baju
-          Pasang manset pada lengan atas, 3 cm diatas  fossa cubitti dan jangan pada lengan yang
terpasang infuse.
-          Memasang manset jangan terlalu ketat maupun longgar tetapi yang pas melekat pada lengan.
-          Pasang stetokop di bawah manset pas diatas arteri brakialis untuk memudahkan auskultasi
(atau boleh di luar manset)
-          Tentukkan denyut nadi radialis
-          Pompakan balon manset sampai nadi radialis tidak teraba dan pompakan lagi kira-kira 20
mmHg setelah nadi tidak teraba.
-          Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang nadi radialis turunkan udara dalam manset
sampai terdengar bunyi koroktoff pertama dan pertama kali denyut nadi teraba ingat-ingat angka
pada tensimeter, itu adalah tekanan sisitolik, kemudian  turunkan lagi sampai bunyi tidak
terdengar pertama kali itu adalah tekanan diastolic.
-          Catat hasil pengukuran dan beritahukan kepada pasien, missal : sistolik 150 mmHg dan
diastolic 100 mmHg atau ditulis TD: 150/100 mmHg.