LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

PEMERIKSAAN “VITAL SIGN”

DI SUSUN OLEH:
NAMA : ARIESTA ARISUSENI
NIM : PO.71.20.1.20.044

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIPLOMA III
TAHUN AJARAN 2022/2023
A. PENGERTIAN

Pemeriksaan tanda vital adalah merupakan suatau cara untuk mendektesi adanya perubahan
sistem tubuh. Tanda vital meliputi : tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh, dan frekuensi
pernafasan. Tanda vital mempunyai nilai yang sangat penting bagi fungsi tubuh. Adanya
perubahan tanda vital maka mempunyai arti sebagai indikasi adanya kegiatan organ-organ di
dalam tubuh.Misal suhu tubuh meningkat berarti ada metabolisme yang terjadi dalam tubuh atau
sebagai respon imun tehadap bakteri dan virus. atau jika denyut nadi meningkat maka pasti ada
perubahan pada sisitem kardiovaskuler dan seterusnya.
Pengkajian/pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh perawat digunakan untuk
memantau perkembangan pasien saat dirawat. Tindakkan ini bukan hanya sekedar rutinitas
perawat tetapi merupakan tindakkan pengawasan terhadap perubahan/gangguan sistem tubuh
selama dirawat. Pada prinsipnya pemeriksaan tanda vital tidak selalu sama antara pasien satu
dengan yang lainya.

B. PERSIAPAN ALAT SECARA UMUM

Alat-alat yang harus dipersiapkan sebelum melaksanakan tindakan:

1. Tensimeter
2. Arloji (jam tangan)

3. Thermometer (pengukur suhu).

4. Stetoskop

C. TAHAP-TAHAP PELAKSANAAN TINDAKAN

Tahap memulai tindakkan dapat dimulai dari: Pengukuran suhu, Pemeriksaan denyut nadi,
Pemeriksaan pernafasan, Pemeriksaan tekanan darah.
1. Pengukuran Suhu
Temperatur (suhu) merupakan besaran pokok yang mengukur derajat panas suatu
benda/makhluk hidup. Suhu normal berada kisaran 35-37° C. Berdasarkan usia Usia Suhu
(Celcius)
 Baru lahir 36,8⁰
 1 tahun 36,8⁰
 5-8 tahun 37,0⁰
 10 tahun 37,0⁰
 Remaja 37,0⁰
 Dewasa 37,0⁰
  Lansia (>70 thn) 36,0⁰
Hipotermia (<35° C)
Pireksia/febris (37-41,1° C)
Hipertermia (>41,1° C)
Suhu tubuh dihasilkan dari:
1) Laju metabolisme basal diseluruh tubuh
2) Aktifitas otot
3) Metabolisme tambahan karena pengaruh hormon

Tujuan:

Pengukuran suhu tubuh untuk mengetahui rentang suhu tubuh tiap waktu pengkajian.

Persiapan alat:

-Thermometer air raksa atau thermometer digital

-Tissu kering

-Bengkok

-Vaselin (untuk pengkajian suhu rektal)

-Botol disinfektan, ada 3 jenis bahan:

1) Berisi larutan lisol 2%

2) Berisi larutan sabun

3) Berisi air bersih

Prosedur Pelaksanaan:

1.1. Pemeriksaan suhu melalui oral

a. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

b. Cuci tangan

c. Gunakan sarung tangan (handscond)

d. Mengatur posisi klien (duduk)

e. Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c

f. Tentukkan letak bawah lidah

g. Letakkan termometer di bawah lidah dan sejajar dengan gusi

h. Anjurkan mulut dikatupkan selama 3-5 menit

i. Angkat dan baca hasil (dalam membaca luruskan dan sejajarkan dengan mata
 pembaca kemudian baca )

j. hasil dengan seksama sebatas mana air raksa berhenti dan catat hasil

1.2. Pemeriksaan Suhu Melalui Aksila

a. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

b. Cuci tangan

c. Gunakan sarung tangan (handscond)

d. Mengatur posisi klien (duduk)

e. Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c

b. Letakkan thermometer pada daerah aksila kemudian suruh pasien menjepit sampai 3-5
menit.

c. Mencatat hasil

d. Bersihkan thermometer

1.3 Pemeriksaan Suhu Melalui Rectal

a. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

b. Cuci tangan

c. Gunakan sarung tangan (handscond)

d. Atur posisi dengan menyuruh pasien miring kiri

e. Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 0°c dan oleskan vaselin secukupnya

f. Turunkan pakaian pasien sampai bagian gluteal dan tetap menjaga privacy pasien.

g. Letakkan telapak tangan pada sisi gluteal pasien dan masukkan thermometer ke dalam
rectal, minta pasien

h. Menahan sampai 3-5 menit dan usahakan jangan sampai berubah posisi. Setelah
selesai angkat thermometer dan baca/catat hasil

i. Bersihkan thermometer

2. Pemeriksaan Denyut Nadi

Nilai denyut nadi merupakkan indicator untuk menilai system kardiovaskuler, denyut nadi
dapat diperiksa dengan mudah menggunakan palpasi di atas arteri radialis ataupun nadi perifer
yang lain. . Nilai normal nadi adalah : 60-80 x/menit
Tujuan
 - Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatan pulsasi)

- Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler.

Alat dan bahan

- Arloji /stop-watch

Prosedur pelaksanaan

a. Menjelaskan prosedur pada klien

b. Cuci tangan

c. Atur posisi klien dengan tidur terlentang

d. Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi supinasi.

e. Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi

f. Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan mencocokkan denyut pertama
dengan jarum panjang pada arloji.
g. Catat hasil pengukuran.

3. Pemeriksaan Pernafasan

Nilai pemeriksaan pernafasan merupakan salah satu indikator untuk mengetahui fungsi system
pernafasan yang didalamnya ada siklus pertukaran O2 dan CO2. Yang dinilai pada pemeriksaan
pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi, kedalaman dan suara nafas. Respirasi normal
disebut eupnea (laki-laki : 12 – 20 x/menit), perempuan : 16-20 x/menit)

RR > 24 x/menit : Takipnea

RR < 10 x/menit : Bradipnea

Tujuan

- Mengetahui frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan.

- Menilai kemampuan fungsi pernafasan

Alat dan bahan

- Arloji /stop-watch

Prosedur pelaksanaan

a. Menjelaskan prosedur pada klien

b. Cuci tangan

c. Atur posisi pasien dengan berbaring

d. Alihkan perhatian pasien dengan menatap ke atas

e. Hitung frekuensi pernafasan

 f. Dan catat hasil

4. Pemeriksaan Tekanan Darah

Nilai tekanan darah merupakan indicator untuk menilai system kardiovaskuler bersamaan
dengan pemeriksaan nadi. Dalam pemeriksaan tekanan darah ada 2 metode yaitu:
1) Metode langsung
Metode langsung merupakan metode memasukkan kanula atau jarum langsung ke dalam
pembuluh darah yang dihubungkan ke manometer. Metode ini adalah metode paling tepat dan
akurat tetapi pasien tidak nyaman dan memerlukan metode khusus.
2) Metode tidak langsung:
Metode tidak langsung merupakan metode yang menggunakan manset yang disambungkan ke
sfigmanometer. Mekanisme metode ini adalah dengan mendengarkan bunyi koroktoff pada
dinding arteri brakhialis dengan menggunakan stetoskop. Bunyi koroktoff sendiri adalah bunyi
gelombang sel-sel darah yang dikontrasikan (saat sistolik) oleh jantung dan mengenai dinding
arteri maka timbul bunyi “ dug..dug”

Tujuan

- Mengetahui nilai tekanan darah

Persiapan Alat

- Sfigmanometer air raksa atau jarum

- Stetoskop

Prosedur pelaksanaan

a. Jelaskan prosedur pada pasien

b. Cuci tangan

c. Atur posisi pasien dengan tidur terlentang

d. Atur tangan dengan posisi supinasi

e. Keataskan lengan baju

f. Pasang manset pada lengan atas, 3 cm diatas fossa cubitti dan jangan pada lengan yang

terpasang infuse.
g. Memasang manset jangan terlalu ketat maupun longgar tetapi yang pas melekat pada lengan.

h. Pasang stetokop di bawah manset pas diatas arteri brakialis untuk memudahkan auskultasi
(atau boleh di luar manset)
i. Tentukkan denyut nadi radialis
 j. Pompakan balon manset sampai nadi radialis tidak teraba dan pompakan lagi kira-kira 20

mmHg setelah nadi tidak teraba.

k. Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang nadi radialis turunkan udara dalam manset
sampai terdengar bunyi koroktoff pertama dan pertama kali denyut nadi teraba ingat-ingat
angka pada tensimeter, itu adalah tekanan sisitolik, kemudian turunkan lagi sampai bunyi
tidak terdengar pertama kali itu adalah tekanan diastolic.
l. Catat hasil pengukuran dan beritahukan kepada pasien, missal : sistolik 150 mmHg dan
diastolic 100 mmHg atau ditulis TD: 150/100 mmHg.

D. PENCATATAN HASIL TINDAKKAN

1. Buku yang di persiapkan khusus untuk tanda-tanda vital

Semua hasil observasi baik Tekanan Darah, Respiratory Rate, Suhu, dan Nadi di catat dalam
buku pengkajian tanda-tanda vital.
Contoh format:
1.Pemeriksaan Suhu
Nama Pemeriksaan Hasil Observasi
Aksi

2.Pengkajian Nadi

No Nama Pemeriksaan Hasil Observasi

x/
Aksi
NN a m a p a s i e n Pe m e r i k s a H a s i l o b s e r v a s i
O
O r a l Aksi

1. Pengkajian temperature/suhu
NO Nama pasien Pe m e r i k s a H a s i l o b s e r v a s i ( x /
B e r b a r i n g D ud

2. Pengkajian nadi

3. Pengkajian pernafasan
NO Nama pasien P e m e r i k s a H a s i l o b s e r v
H a s i l p e n g u k u r a n (x / m e n i t ) Irama
Reguller

4. Pengkajian tekanan darah

NO N a m a p a s i e n Pe m e r i k s a H a s i l o b s e r v a s i (
B e r b a r i n g D ud

 Flowsheet :

Adalah pencatatan dengan

menggunakan grafik. Misal:
pengukuran suhu

Referensi

Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process &

practice. Fourth Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.

Enykus, 2003, keterampilan dasar dan prosedur perawatan dasar, ed 1.

Semarang, Kilat press Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999).
Fundamental Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta

Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku
Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta

Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing :
the art and science of nursing care ‘Lippincott.

Robert Priraharjo, 1996, Pengkajian Fisik

Keperawatan ,cetakan II, Jakarta, EGC Indriana, 2004,
Asuhan keperawatan dengan gangguan mata, ed.I, Jakarta,
EGC