A. Defenisi
1. Pemeriksaan Tingkat Kesadaran (GCS)
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien,
(apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang
diberikan.
2. Pemeriksaan TTV
Pemeriksaan tanda vital adalah merupakan suatu cara untuk mendektesi adanya perubahan sistem tubuh.
a. Pernafasan
menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspresi selaman 1 menit.
b. Nadi
menghitung frekuensi denyut nadi ( loncatan aliran darah yang dapt teraba yang terdapat di berbagai
titik anggota tubuh melalui perabaan pada nadi, yang lazim diperiksa atau diraba pada radialis.
c. Tekanan darah
melakukan pengukuran tekanan darah ( hasil dari curah jantung dan tekanan darah perifer ) dengan
menggunakan spygnomanometer dan sttoskop.
d. Suhu
mengukur suhu tubuh dengan mengguanakan termometer yang di pasangkan di mulut, aksila dan
rektal.
3. Pemeriksaan Head To Toe
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh
yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian
klinis.
B. Tujuan
1. Pemeriksaan Tingkat Kesadaran
Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan status mental pada pasien.
2. Pemeriksaan TTV
1) Pernafasan
a) Mengetahui kesdaan umum pasien
b) Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam rentan 1 menit
c) Mengikuti perkembangan penyakit
d) Membantu menegakkan diagnosis
2) Nadi
a) Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu 1 menit
b) Mengetahui keadaan umum pasien
c) Mengetahui intgritas sistem kardiovaskulr
d) Mengukuti perjalanan penyakit
3) Suhu
a) Mengetahui suhu tubuh pasien untuk menentukan tindakan keperawatan
b) Membantu menegakkan diagnosis
4) Tekanan darah
a) Mengetahui keadaan hemodinamik pasien
b) Mengetahui keadaan kesehatan pasien secara menyeluruh
PROSEDUR KERJA
1 2 3
1. PERSIAPAN ALAT
1) Pemeriksaan TTV
a. Tensimeter /Spighnomanometer (Air raksa/manual)
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Botol 3 buah (Isi dengan air sabun, air savlon dan air dingin)/kapas alkohol
e. Kertas tissue
f. Jam tangan/stopwatch
g. Vaselin/jelly (pelumas)
h. Bengkok
i. Buku catatan perawat
2) Pemeriksaan BB dan TB
a. Timbangan berat badan
b. Meteran
c. Buku catatan perawat
3) Pemeriksaan Head To Toe
a. Penlight
b. Spatel
c. Snellen card
d. Garpu tala
e. Steteskop
f. Mistar (30 cm) 2 buah
g. Otoskop
h. Handschoon bersih ( jika perlu)
i. Tissue
j. Buku catatan perawat
2. PERSIAPAN PASIEN (Fisik dan Psikologis)
Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks
3. PROSEDUR KERJA
1) Baca status pasien
2) Cuci tangan
3) Jelaskan prosedur
4) Pasang sampiran jika diperlukan
5) Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan pasang handschoen bila
di perlukan
6) Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental dan nutrisi.
4. Pemeriksaan dimulai dari :
A. Pemeriksaan tingkat kesadaran
1. Dengan cara Kuantitatif yaitu GCS (Gasglow Coma Scala) :
1) Respon Eye
4 : Mata membuka spontan
3 : Mata membuka terbuka dengan suara
2 : Mata membuka jika diberi respon nyeri
1 : Tidak berespon
2) Respon Verbal
5 Orientasi baik (Nama, waktu dan tempat)
4 Bingung
3 Kata-kata tidak jelas
2 Bergumam / bunyi tidak jelas
1 Tidak berespon
3) Respon Motorik
6 Mengikuti perintah verbal
5 Dapat melokasi nyeri (sternum atau musculus trapezius)
4 Fleksi menarik (menjauh dari lokasi nyeri/tidak mampu menunjukkan lokasi
nyeri)
3 Fleksi abnormal (bahu adduksi, fleksi dan pronasi lengan bawah, fleksi
pergelangan tangan dan tinju mengepal jika diberi rangsangan nyeri)
2 Ekstensi abnormal (bahu adduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah,
fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal jika diberi rangsangan nyeri)
1 Tidak berespon
2. Dengan cara kualitatif :
1) Composmentis (15) : Baik / sempurna
2) Apathis (12-14) : Perhatian berkurang
3) Samnolent (9-11) : Mudah tertidur walaupun sedang di ajak bicara
4) Supor (7-8) : Dengan rangsangan yang kuat masih memberikan respon gerakan
5) Soporocoma (5-6) : Hanya tinggal reflek cornea (sentuhan kapas pada kornea akan
menutup kelopak mata
6) Coma (1-5) : Tidak memberi respon sama sekali
B. Pemeriksaan TTV
1) Pemeriksaan tekanan darah
a) Atur posisi pasien, dimana posisi lengan yang akan diukur tekanan darahnya sejajar
dengan jantung dengan telapak tangan menghadap ke atas
b) Perawat menempatkan diri sedemikian rupa sehingga dapat membaca meniscus air
raksa sejajar dengan garis mata
c) Pasang manset kira-kira 3 jari dari lipatan siku dan lilitkan pada lengan kemudian
kaitkan ujungnya sehingga ikatan tidak lepas atau rekatkan dan lilitan jangan terlalu
longgar/terlalu sempit
d) Letakkan ujung jari diatas arteri brachialis dan raba denyutnya, atau letakkan
stetoskop dengan tepat diatas arteri brachialis dengan penekanan sewajarnya
e) Tutup katub/sekrup aliran udara dan pompakan balon sampai denyut nadi tak
teraba/terdengar. Pompakan lagi udara sampai air raksa naik sekitar 20-30 mmHg
diatas skala saat denyut nadi tidak terdengar/teraba
f) Buka katub/sekrup aliran udara secukupnya, sehingga udara keluar dengan
kecepatan 2-3 mmHg perdenyut
g) Perhatikan skala angka pada manometer saat terdengar bunyi korotkof I (suara yang
pertama kali terdengar) dan catat sebagai tekanan sisolik.
h) Perhatikan skala angka pada manometer saat terdengar bunyi korotkof V (suara yang
terakhir kali terdengar) dan catat sebagai tekanan diastolik
i) Keluarkan sisa udara dengan cepat, lepaskan manset dan pasien dirapikan kembali
j) Catat hasil pengukuran tekanan darah tersebut
k) Sistol/Diastole = Korotkof I/Korotkof V = 120/80 mmHg
l) Cuci tangan
m) Rapikan klien dan kembalikan alat-alat ketempat semula
2) Pemeriksaan suhu (Axilla)
1. Pemeriksaan per oral
a) Mintalah klien membuka mulut dan letakkan reservoar dibawah lidah (sublingual).
Arahkan thermometer kesudut mulut dan anjurkan klien menutup mulutnya
dengan rapat. Selama pengukuran klien tidak diperkenankan berbicara/membuka
mulutnya.
Keterangan :
>20 : KURUS
20–24 : NORMAL
24-30 : gemuk
< 30 : overweight
Keterangan :
1 : Melihat
2 : Dibantu Sepenuhnya
3 : Dibantu Sebagian
4 : Dilakukan Dengan Sempurna
Nilai Batas Lulus ≥ 75%
Penilaian :
(………………………..) (…………………………)