LAPORAN KEGIATAN BELAJAR LAPANGAN DI RUMAH SAKIT

JIWA BANDA ACEH TENTANG PELAPORAN

DISUSUN OLEH:

NAMA: ILHAM MUSTAFA PINTENATE

NIM : 134047 017017

AKADEMI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

YAYASAN SIHAT BEURATA

BAND ACEH

2019
 KATA PENGANTAR

Bismillahirarrahmanirrahim
Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang memberikan kesehatan kepada kami,
sehingga kami dapat melaksanakan Praktek Belajar Lapangan (PBL) mulai dari pertama
hingga selesai. Tidak lupa pula shalawat beriringan salam kepada junjungan Nabi Besar
Muhammad SAW beserta sahabat dan keluarga beliau yang telah mengangkat derajat dan
memberikan martabat manusia di muka bumi ini.
Pada kesempatan yang berbahagia ini kami mengucapkan terima kasih kepada :
1. Bapak Muhammad Yusuf, S.Ag. M.Pd selaku direktur Apikes Yayasan Sihat
Beurata Banda Aceh
2. Bapak Angga Winata , selaku pembimbing Praktek Belajar Lapangan (PBL)
3. Ibu Rita Hastati, Amd. PK, selaku Clinical Instruktur (CI) di RSJ Aceh
4. Seluruh staf RSJ Aceh yang telah memberikan arahan dan bimbingan
Atas segala bantuan dan bimbingan yang telah diberikan kapada kami dalam proses
penyelesaian kegiatan Praktek Belajar Lapangan (PBL) di RSJ Aceh, kami mengucapakan
banyak terima kasih.
Semoga Allah SWT memberikan rahmat atas segala kebaikan yang telah diberikan
kepada kami, amin.

Banda Aceh, 07 Febuari 2019

Penyusun
 LEMBAR PERSETUJUAN
SISTEM ASSEMBLING DI BLUD RUMAH SAKIT JIWA ACEH
LAPORAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL)

OLEH :

NAMA : ILHAM MUSTAFA PINTENATE

NIM : 134047 017047

TELAH DI SETUJUI,
BANDA ACEH, 04 FEBRUARI 2019

PEMBIMBING LAPANGAN (CI) PEMBIMBING AKADEMIK

RITA HASTUTI, Amd. PK ANGGA WINATA S.Spi,M,M

NIP: 19821013 200604 2 003
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN....................................................................................................................

KATA PENGANTAR.............................................................................................................................

DATAR ISI............................................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................

A. Latar Belakang.............................
B. Tujuan PBL (Praktek Belajar Lapangan)..............................
C. Manfaat PBL............................................
D. Waktu dan tempat PBL......................................

BAB II GAMBARAN UMUM................................................................................................................

A. Sejarah Rumah Sakit Jiwa Aceh...................................................................................................

B. Fungsi dan Tugas Rumah Sakit Jiwa Aceh...................................................................................
C. Visi dan Misi...............................................................................................................................

BAB III LANDASAN TEORI...............................................................................................................3

A. Pengertian Rekam Medis...........................................................................................................3

B. Kegunaan dan Tujuan Rekam Medis..........................................................................................4
C. Isi dan Muatan Rekam Medis...................................................................................................10

BAB IV PEMBAHASAN......................................................................................................................1
A. Definisi Assembling Rekam Medis..............................................................................................
B. Tujuan Assembling Rekam Medis...............................................................................................
C. Manfaat Assembling Rekam Medis..............................................................................................
D. Fungsi dan Tugas Pokok Assembling Rekam Medis...................................................................
E. Proses Assembling Rekam Medis Di RSJ Aceh........................................................................

BAB V PENUTUP..................................................................................................................................
A. Kesimpulan...............................................................................................................................16
B. Saran.........................................................................................................................................16
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kami dapat mengetahui bagaimana cara kerja suatu rekam medik pada suatu rumah
sakit, dan tercapainya merupakan salah satu persyaratan untuk mata kuliah berikutnya.
praktek belajar lapangan (PBL) ini merupakan salah satu sarana bagi mahasiswa untuk
melatih keterampilan sesuai teori yang telah di berikan sehingga lebih mengenal dan
mengetahui tata cara dalam lingkungan. PBL di arahkan sesuai dengan tujuan program untuk
melatih dalam menerapkan ilmu pengetahuan yang di peroleh selama mengikuti praktek
belajar lapangan, sehingga mahasiswa/mahasiswi tidak hanya mendapatkan teori saja tetapi
juga dapat mempraktekan langsung dengan melakukan praktek belajar lapangan di Blud
Rumah Sakit Jiwa Aceh yang kami laksanakan.
Dengan harapan peningkatan mutu pelayanan kesehatan terutama di bidang catatan
medis dan bentuk pengalaman belajar yang memberi kesempatan kepada kami untuk melihat
secara langsung bagaimana cara membuat, menyusun kembali dan mencari berkas rekam
medis pasien di ruang rekam medis.

B. Tujuan PBL (Praktek Belajar Lapangan)

1. Tujuan umum
Untuk mengetahui ruang lingup kerja di Badan Layanan Umum Daerah Rumah sakit
Jiwa Aceh sebagai suatu unit pelayanan kesehatan masyarakat.

2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui system rekam medis yang digunakan Pada Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Aceh.
b. Untuk mengetahui proses report/pelaporan yang ada di BLUD RSJ.
C. Manfaat PBL (Praktek Belajar Lapangan)
1. Agar mampu melakukan pelaporan dengan baik.
2. Mengetahui profesinya sebagai Rekam Medis.
3. Menambah pengalaman belajar bagi mahasiswa/mahasiswi dalam mengikuti
praktek belajar lapangan.
4. Dapat membandingkan antara teori yang di berikan oleh dosen di kampus dengan
ilmu pada saat melakukan praktek.

D. Waktu dan Tempat PBL (Praktek Belajar Lapangan)

Praktek Belajar Lapangan selama tiga minggu yang di mulai dari tanggal 14
Januari s/d 07 Februari 2018 bertempat di Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Jiwa Aceh.
 BAB II

GAMBARAN UMUM

A. Sejarah Rumah Sakit Jiwa Aceh

Badan layanan umum daerah Rumah Sakit Jiwa Aceh pertama kali berada di sabang pada
zaman pemerintahan hindia belanda. Setelah Indonesia merdeka, badan layanan umum
daerah rumah sakit jiwa aceh tersebut dipindahkan ke banda aceh pada tahun 1973 oleh
Depkes RI pusat yang berlokasi di lhoknga. Namun bangunan badan layanan umum daerah
rumah sakit jiwa aceh tersebut tidak terlaksanakan.
Pada tahun 1976, rumah sakit jiwa aceh di bangun di lokasi sekarang yaitu kawasan
lampriet Banda Aceh berdekatan dengan RSZUD ZAINOEL ABIDIN.
Pada tahun 2001, rumah sakit jiwa pusat di serahkan dari pemerintahan pusat kepada
pemerintah pusat kepada pemerintah daerah dan di tetapkan menjadi badan pelayanan
kesehatan jiwa (BPKJ) provinsi ACEH berdasarkan peraturan daerah No.42 tahun 2001. Pada
tahun 2008 BPKJ provinsi ACEH kembali menjadi rumah sakit jiwa provinsi ACEH
berdasarkan qanun No 5 tahun 2007 tentang susunan organisasi dan .tata kerja dinas lembaga
teknis daerah dan lembaga Aceh, pasca Tsunami 26 Desember 2004 sebagian bqngunan telah
di rekonstruksi dan renovasi oleh badan orehabilitas dan rekontruksi (BRR) NAD-NIAS dan
palang merah norwegia.
Pada tahun 2011, Rumah sakit jiwa aceh menjadi badan layanan umum daerah (BLUD)
Rumah sakit jiwa berdasarkan surat keputusan Gubernur Aceh No 445/689/2011, tanggal 20
Desember 2011.

B. Fungsi dan Tugas Rumah Sakit Jiwa

Badan pelayanan kesehatan jiwa privinsi Aceh :

1. Fungsi
Dalam melaksanakan tugas tugas tersebut BPKJ provinsi aceh mempunyai fungsi
sebagai berikut :
a. Pemberian pengertian tentang kesehatan jiwa kepada individu,keluarga
dan masyarakat
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan jiwa penyembuhan
 c. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan jiwa rehabilitas
d. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medis dan non medis
e. Penyelenggaraan pelayanan asuhan keperawatan
f. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan jiwa rujukan
g. Penyelenggaraan pembinaan kesehatan jiwa masyarakat
h. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
i. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan
j. Penyelenggaraan administrasi umum dan keuangan
2. Tugas pokok
Berdasarkan pasal 3 perda No 42 tahun 2001,badan pelayanan kesehatan jiwa
mempunyai tugas sebbagai berikut :
a. Melaksanakan upaya kesehatan jiwa secara berdaya guna dan behasil
guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan rehabilitasi yang
dilakukan secara serasi dan terpadu dengan upaya rujukan,
melaksanakan pendidikan tenaga kesehatan jiwa, peneliti dan
pengembangan ilmu kedokteran.
b. Melaksanakan pelayanan yang bermutu sesuai standar pelayanan Rumah
sakit jiwa dengan menerapkan prinsip manusiawi dan islami.

C. Visi Misi dan Nilai-Nilai Rumah Sakit Jiwa Aceh

VISI

“Menjadi Rumah Sakit Jiwa yang Prima dalam Pelayanan, Pendidikan, dan
Penelitian di Bidang Kesehatan Jiwa Regional Sumatera pada tahun 2022”.

MISI
1. Menyelenggarakan good corporate governance dan good clinical governance
RS dan mengikuti perkembangan IPTEKDOK terkini.
2. Meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup manusia secara akuntabel;
3. Melaksanakan Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian kesehatan Islami, paripurna
dan berkualitas;
4. Mempersiapkan dan meningkatkan sumber daya manusia dan sumber daya
lainnya untuk mencapai rumah sakit berkelas dunia.
5. Meningkatkan kesejahteraan karyawan.

NILAI - NILAI

1. Kejujuran = kemampuan untuk mengatakan sesuatu sebagaimana adanya

(trustworthy healing information)
2. Integritas = kemampuan untuk mewujudkan hal yang sudah disanggupi dalam
melayani dan perhatian terhadap setiap tahap kehidupan (Integrity, care and
compassion for every life we touch)
3. Tanggung Jawab
4. keKOMPAKan dalam tim kerja dan kegembiraan dalam bekerja bersama
(Cohesiveness in team work and enjoyment in working together) yang
disingkat menjadi “KITA KOMPAK”.
 BAB III
LANDASAN TEORI

A. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah catatan atau bukti tertulis mengenai data pelayanan yang
di terima pasien selama di rawat di rumah sakit. Dalam PERMENKES NO.749
a/menkes/XII/89 tentang rekam medis di sebut pengertian rekam medis adalah
berisikan catatan dan dokuman tentang identitas
pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakandan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan

B. Kegunaan dan Tujuan Rekam Medis

Bila di telusuri lebih jauh rekamm medis mempunyai aspek hukum

kedisiplinan dan etik petugas kesehatan,kerahasian,keuangan,mutu manajemen rumah
sakit

1. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek yaitu :
a. Aspek administrasi, menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan
b. Aspek medis, sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan
yang di berikan keapada pasien
c. Aspek hukum, menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan
d. Aspek keuangan, mengandung data atau informasi yang dapat di gunakan
dalam aspek keuangan
e. Aspek penelitian, menyagkut data dan informasi yang dapat di gunakan
sebagai aspek pendukung. penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan
f. Aspek pendidikan, menyangkut data atau infoormasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis
 g. Aspek dokumentasi, menyangkut sember ingatan yang harus di
dokumentasikan dan di pakai sebagai penanggung jawaban dan laporn rumah
sakit.
2. Tujuan Rekam Medis
Tujuan dari Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit,tanpa di dukung suatu sistem pengolahan Rekam Medis yag baik dan benar
mjustahil tertib administrasi Rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang di
harapkan,sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
dalam upaya pelayanan kesehatan pada rumah sakit.

C. Isi Atau Muatan Rekam Medis

Dirumah sakit di dapat dua jenis rekam medis yaitu :

 Rekam Medis untuk pasien rawat jalan

 Rekam Medis untuk pasien rawat inap

Untuk pasien rawat jalan dan pasien gawat darurat, RM mempunyai

informasi pasien sebagai berikut

 Identitas dan formulir perizinan (lembar kuasa)

 Riwayat penyakit tentang :
a. Keluhan
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit keluaraga yang mungkin keturunan
d. Riwayat penyakit terdahulu
e. Diagnosa

Intrusktur diagnostic dengan tanda tangan pihak pelayanan kesehatan yang

bertanggung jawab.
 Untuk pasien rawat inap memuat informasi yang sama dengan yang
terdapat dalam rawat jalan dengan tambahan :

 Persetujuan tindakan medis

 Catatan konsultasi adalah :
a. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
b. Catatan observasi klinikn dan hasil pengobatan
c. Resumen akhir dan evaluasi pengobatan

Pada Blud Rumah Sakit Jiwa Aceh,isi Rekam Medis adalah sebagai berikut :

a. Nomor rekam medis

b. Nama pasien
c. Jenis kelamin
d. Umur pasien
e. Status pasien
f. Nama keluarga
g. Alamat
h. Pendidikan
i. Pekerjaan
j. Kode wilayah
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Definisi Assembling Berkas Rekam Medis

Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan

menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang
menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan
pasien yang merupaka bukti tertulis tentang dikumen resmi rumah sakit secara
kronologis.

B. Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis

Adalah memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam
pelayanan kepada pasien.

C. Manfaat Assembling Berkas Rekam Medis

Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat

yankes, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai
dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan.

D. fungsi dan tugas pokok assembling rekam medis

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai
perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen
rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaaan nomor rekam medis dan
formulir rekam medis.
 Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:

1. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
2. menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit
pengguna
3. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian
penggunaan formulir rekam medis
4. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku
penggunaan nomor RM
5. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat
jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
6. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada
sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan
jumlah yang tercatat dalam sensus harian
7. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke
dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir
rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di
telusuri
8. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik
kertas yang ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis
kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh
petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan
kartu kendali di simpan menurut tanggal pengembalian
9. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
10. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan
11. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan
secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak
lengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan
isi tersebut.
12. Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik
melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir
yang digunakan;
13. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
14. Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen rekam medis
baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
15. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian
penggunaan formulir rekam medis
16. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku
penggunaan nomor RM
17. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat
jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
18. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada
sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan
jumlah yang tercatat dalam sensus harian
19. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien
kedalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir
rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di
telusuri
20. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik
kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian
dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas
yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu
kendali disimpan menurut tanggal pengembalian
21. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
22. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
23. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengakap dan
secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai
ketidaklengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap
kelengkapan isi tersebut.
24. Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik
melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir
yang digunakan;
25. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
E. Proses Assembling Di Rumah Sakit Jiwa Aceh

Adapun proses kegiatan assembling yang dilakukan dirumah sakit jiwa aceh
adalah dengan cara :
1. Menerima berkas rekam medis dari poliklinik dan ruangan rawat inap
2. Mencatat tanggal pengembalian dokumen rekam medis dari ruang rawat inap
ke instalasi rekam medik setelah pasien pulang
3. Menyusun, merapikan dan melengkapi berkas dokumen rekam medis yang
diterima dari poliklinik dan ruang rawat inap
4. Melalukan analisa kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap
sesuai dengan formulir yang telah ditetapkan
5. Membuat laporan analisa kelengkapan pengisian dokumen rekam medis setiap
bulan
6. Membuat laporan jumlah keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis
rawat inap setiap bulan
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan terkait pelaksanaan kegiatan
assembling dan analisa kelengkapan dokumen rekam medis.

Hal-hal yang harus dilengkapi dalam pengisian catatan medis rawat inap adalah:

Identifikasi
 No rekam medis
 Nama pasien
 Tanggal lahir
 Jenis kelamin
 Alamat
 Foto

Laporan yang penting

 DPJP & case manager
 General consent
 Resume medis
 Kode ICD
  Assessment KEP
 Assessment medis
 CPPT
 Informed consent
 Transfer pasien
 Discharge planing
 Edukasi pasien & keluarga
 Penggunaan obat

Autentikasi penulis (nama dan tanda tangan)

 AUT. DPJP & case manajer
 AUT. General consent
 AUT. Resume medis
 AUT. Assesmen kep
 AUT. Assesmen medis
 AUT. CPPT
 AUT. Informed consent
 AUT. Transfer pasien
 AUT. Discharge planing
 AUT. Edukasi pasien & keluarga
 AUT. Penggunaan obat

Catatan yang baik

 Tgl & waktu pencatatan
 Coretan
 Tipp-ex
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran
Berkas rekam medis harus benar-benar di cek kelengkapannya agar tidak
terjadi ketidaklenkapan berkas rekam medis, karna itu menyangkut informasi tentang
pasien.