BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kami dapat mengetahui bagaimana ,cara kerja suatu rekam medis pada
suatu rumah sakit dan tercapainya merupakan salah satu persyaratan untuk mata
kuliah berikutnya, praktek belajar lapangan (PBL) ini merupakan salah satu
sarana bagi mahasiswa untuk melatih keterampilan sesuai teori yang telah di
berikan sehingga lebih mengenal dan mengetahui tata cara dalam lingkungan.
PBL di arahkan sesuai dengan tujuan program untuk melatih dalam menerapkan
ilmu pengetahuan yang di peroleh selama mengikuti praktek belajar
lapangan,sehingga mahasiswa/mahasiswi tidak hanya mendapatkan teori saja
tetapi juga dapat mempraktekkan langsung dengan melakukan praktek belajar
lapangan di BlUD Rumah Sakit Jiwa Aceh yang kami laksanakan.

Dengan harapan peningkatan mutu pelayanan kesehatan terutama di

bidang catatan medis dan bentuk pengalaman belajar yang memberi
kesempatan kepada kami untuk melihat secara langsung bagaimana cara
membuat,menyusun kembali dan mencari berkas rekam medis pasien di ruang
rekam medis.

B. TUJUAN PBL (Praktek Belajar Lapangan)

1. Tujuan umum
Untuk mengetahui ruang lingup kerja di Badan Layanan Umum
Daerah Rumah sakit Jiwa Aceh sebagai suatu unit pelayanan kesehatan
masyarakat
2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui system rekam medis yang digunakan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Aceh

1
 b. Untuk mengetahui jenis pelayanan yang ada di Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Aceh
C. MANFAAT PBL (Praktek Belajar Lapangan)
1. Agar mampu melakukan penomoran dan pengkodean yang baik.
2. Mengetahui profesinya sebagai Rekam Medis.
3. Menambah pengalaman belajar bagi mahasiswa/i dalam mengikuti
praktek belajar lapangan.
4. Dapat membandingkan antara teori yang di berikan oleh dosen di kampus
dengan ilmu pada saat melakukan praktek
D. WAKTU DAN TEMPAT PBL (Praktek Belajar Lapangan)

Praktek Belajar Lapangan selama tiga minggu yang di mulai dari tanggal
14 januari s/d 06 februari 2018 berempat di Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Jiwa Aceh

2
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. PENGERTIAN REKAM MEDIS

Rekam medis adalah catatan mengenai data pelayanan yang di terima pasien
selama di rawat di rumah sakit. Dalam PERMENKES NO.749 a/menkes/XII/89
tentang rekam medis di sebut pengertian rekam medis adalah berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakandan pelayanan
lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan

B. KEGUNAAN DAN TUJUAN REKAM MEDIS

Bila di telusuri lebih jauh rekamm medis mempunyai aspek hukum kedisiplinan
dan etik petugas kesehatan,kerahasian,keuangan,mutu manajemen rumah sakit
1. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek yaitu :
a. Aspek administrasi,menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan
b. Aspek medis,sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang di berikan keapada pasien
c. Aspek hukum,menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan
d. Aspek keuangan,mengandung data atau informasi yang dapat di
gunakan dalam aspek keuangan
e. Aspek penelitian,menyagkut data dan informasi yang dapat di
gunakan sebagai aspek pendukung .penelitian bagi para
mahasiswa.
f. Aspek pendidikan , bisa di jadikan bahan pembelajaran bagi para
mahasiswa atau petugas kesehatan lainya.

3
g. Aspek pendokumentasi, dokumen –dokumen yang bias
memberikan keterangan atau bukti yang berhubungan dengan
suatu proses pengumpulan pengolahan dokumen dengan
sistematis dan menjadi imformasi.

4
 BAB III
GAMBARAN UMUM TEMPAT PRAKTEK
A. GEOGRAFIS
Badan layanan umum daerah Rumah Sakit Jiwa Aceh pertama kali berada di
sabang pada zaman pemerintahan hindia belanda.setelah Indonesia merdeka badan
layanan umum daerah rumah sakit jiwa aceh tersebut dipindah ke banda aceh pada
tahun 1973 oleh Depkes RI pusat yang berlokasi di lhoknga. Namun bangunan badan
layanan umum daerah rumah sakit jiwa aceh tersebut tidak terlaksanakan.
Pada tahun 1976, rumah sakit jiwa aceh di bangun di lokasi sekarang yaitu
kawasan lampriet Banda Aceh berdekatan dengan RSZUD ZAINOEL ABIDIN.
Pada tahun 2001, rumah sakit jiwa pusat di serahkan dari pemerintahan pusat
kepada pemerintah pusat kepada pemerintah daerah dan di tetapkan menjadi badan
pelayanan kesehatan jiwa (BPKJ) provinsi ACEH berdasarkan peraturan daerah
No.42 tahun 2001. Pada tahun 2008 BPKJ provinsi ACEH kembali menjadi rumah
sakit jiwa provinsi ACEH berdasarkan qanun No 5 tahun 2007 tentang susunan
organisasi dan .tata kerja dinas lembaga teknis daerah dan lembaga Aceh, pasca
Tsunami 26 Desember 2004 sebagian bqngunan telah di rekonstruksi dan renovasi
oleh badan orehabilitas dan rekontruksi (BRR) NAD-NIAS dan palang merah
norwegia.
Pada tahun 2011, Rumah sakit jiwa aceh menjadi badan layanan umum daerah
(BLUD) Rumah sakit jiwa berdasarkan surat keputusan Gubernur Aceh No
445/689/2011, tanggal 20 Desember 2011.

B. FUNGSI DAN TUGAS REKAM MEDIS

Badan pelayanan kesehatan jiwa privinsi Aceh :
1. Tugas pokok

5
 Berdasarkan pasal 3 perda No 42 tahun 2001,badan pelayanan
kesehatan jiwa mempunyai tugas sebbagai berikut

a. Melaksanakan upaya keshatan jiwa secara berdaya guna

dan behasil guna dengan mengutamakan upaya
penyembuhan dan rehabilitasi yang dilakukan secara
serasi dan terpadu dengan upaya rujukan, melaksanakan
pendidikan tenaga kesehatan jiwa,peneliti dan
pengembangan ilmu kedokteran.
b. Melaksanakan pelayanan yang bermutu sesuai standar
pelayanan Rumah sakit jiwa dengan menerapkan prinsip
manusiawi dan islami
2. Fungsi
Dalam melaksanakan tugas tugas tersebut BPKJ provinsi aceh
mempunyai fungsi sebagai berikut :
a. Pemberian pengertian tentang kesehatan jiwa kepada
individu,keluarga dan masyarakat
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan jiwa penyembuhan
c. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan jiwa rehabilitas
d. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medis dan non medis
e. Penyelenggaraan pelayanan asuhan keperawatan
f. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan jiwa rujukan
g. Penyelenggaraan pembinaan kesehatan jiwa masyarakat
h. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
i. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan
j. Penyelenggaraan administrasi umum dan keuangan

6
 BAB IV
HASIL PENGAMATAN
A. Aspek Kerahasiaan dan Keamanan Berkas Rekam Medis
Aspek kerahasiaan dan keamanan berkas rekam medis merupakan hal yang
wajib diperhatikan dan dipenuhi oleh fasilitas pelayanan kesehatan.

1.Keamanan Berkas Rekam Medis Ditinjau Dari Segi Fisik

Berkas Keamanan rekam medis ditinjau dari segi fisik berkas di BLUD
Rumah sakit jiwa aceh sudah aman.
Tinta yang dipilih dalam penulisan, pencatatan,dan print outpada berkas rekam medis
sudah jelas, seragam, rata, dan mudah untuk dibaca. Kertas yang digunakan kertas
HVS dengan ukuran A4 berat 70 gram dan tidak mudah sobek. Menurut Huffman
(1994) kertas yang digunakan relatifbersih, kuat, dan memiliki mutu yang baik untuk
penghapusan dan permanensi.
Map berkas rekam medis yang digunakan di BLUD Rumah Sakit jiwa aceh terbuat
dari bahan karton. Menurut WHO (2006) bahan yang digunakan untuk membuat
folder
rekam medis merupakan bahan yang tebal dan tidak mudah sobek seperti kertas
manila atau cardboard lain yang kuat. Bahan kertas dan map berkas
rekam medis d iBLUD Rumah Sakit Jiwa sudah cukup kuat dan tidak mudah
sobek.Menurut Sudra (2013), map rekam medis minimal memuat informasi sebagai
berikut:
a)Identitas sarana pelayanan kesehatan
b)Tulisan “CONFIDENTIAL” atau “RAHASIA” atau keduanya
c)Nama pasien
d)Nomor rekam medis
e)Tahun kunjungan terakhir

7
Map berkas rekam medis yang digunakan belum terdapat kode warna. Menurut
Depkes RI (1997) kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul,
untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah simpan.
2.Keamanan Berkas Rekam Medis Ditinjau Dari Segi non Fisik Berkas di Rumah
Sakit jiwa Aceh
Keamanan berkas rekam medis ditinjau dari segi non fisik berkas masih
belum aman. Sudah terdapat peringatan di pintu ruang penyimpanan berkas rekam
medis bahwa selain petugas dilarang masuk, tetapi masih ada pihak lain yang tidak
berkewenangan masuk
ruang penyimpanan berkas rekam medis.
Menurut Firdaus (2012) hanya petugas rekam medis dan petugas yang
berkepentingan yang diijinkan masuk ruang penyimpanan rekam medis. Ruang
penyimpanan berkas rekam medis dijadikan satu dengan bagian assembling, klaim
BPJS, dan indeks.

Menurut Wursanto (1991) ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari

ruangan kantor lain untuk menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa
arsip tersebut sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan
menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian arsip dapat
dihindari. Keamanan berkas rekam medis dari bencana kebakaran sudah terlindungi.
Sudah terdapat alat pemadam kebakaran atau APAR (Alat Pemadam Api Ringan) dan
alat pendeteksi api atau asap (fire smoke detector), selain itu juga rutin dilakukan
pengecekan sekring listrik di ruang penyimpanan berkas rekam medis
Selain itu terdapat peraturan dilarang merokok di ruang penyimpanan bekas rekam
medis di BLUD Rumah Sakit Jiwa ,sehingga ruang penyimpanan berkas rekam medis
bersih dari puntung rokok.
Menurut Sugiarto (2015) ruang penyimpanan arsip harus selalu bersih dari puntung
rokok.Bangunan ruang penyimpanan berkas rekam medis terbuat dari bahan beton.
Menurut Widjanarko (2006) bangunan yang tahan gempa bangunan gedung dibuat
dengan menggunkan sistem struktur rangka sederhana dengan pengisi baik rangka

8
yang dibuat dari bahan kayu maupun beton bertulang dengan dinding pengisi dari
bahan bata merah atau batako. Menurut Sugiarto (2015) ruang penyimpanan arsip
harus selalu bersih dari debu. Debu dan kotoran yang dibiarkan tinggal di atas
permukaan kertas, lama kelamaan akan sulit untuk dihilangkan, sehingga warna
kertas akan berubah dan menimbulkan noda atau bercak serta mengaburkan
tulisan.Terkati pengendalian serangga yang dapat merusak fisik berkas, tidak ada
penyemprotan racun serangga di ruang penyimpanan berkas.Menurut Sugiarto (2015)
serangga berbahaya bagi arsip dan merupakan masalah yang pelik di negara tropis.
Serangga tersebut biasanya membuat sarang di antara lembar
-lembar arsip. Setiap enam bulan ruangan hendaknya disemprot dengan racun
serangga seperti DDT, pyrethrum. Tetapi jangan sampai mengenai barang.

3.Kerahasiaan Berkas Rekam Medis

kerahasiaan rekam medis belum terjaga dengan baik.karna pasien yang
membawa berkas rekam medis ke poliklinik seharusnya petugas yang mengantar
berkas rekam medis ke poliklinik-poliklinik tujuan awal pasien akan melakukan
pemeriksaan, sedangkanpasien yang akan konsultasi ke poliklinik lain atau akan
melanjutkan pemeriksaan di fasilitas penunjang berkas rekam
medisnya dibawa sendiri oleh pasien tersebut.
Menurut Hatta (2010) rekam medis digunakan sebagai salah satu dokumentasi
keadaan pasien dan isi rekam medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dijaga
kerahasiaannya oleh setiap tenaga kesehatan. Pimpinan sarana kesehatan bertanggung
jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang
tidak berhak terhadap rekam medis.Seharusnya berkas rekam medis tidak boleh
dibawa oleh pasien melainkan harus dibawa sendiri oleh petugas distribusi untuk
diserahkan ke poliklinik, hal ini untuk menghindari rekam medis hilang atau terbawa
oleh pasien.
Berdasarkan Peraturan MenteriKesehatanNo. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
rekam medis, pasal 10 ayat (1) bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga

9
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1.Keamanan berkas rekam medis ditinjau dari faktor internal,semua komponen
sudah aman yaitu tinta, kertas, dan map.
2.Keamanan berkas rekam medis ditinjau dari faktor eksternal, semua komponen
belum aman yaitu pihak lain yang tidak berkewenangan.
3.Kerahasiaan berkas rekam medis belum terjaga dengan baik karena pasien
membawa sendiri berkas rekam medisnya bila akan melanjutkan konsultasi ke
poliklinik lain atau melanjutkan pemeriksaan di fasilitas penunjang.

B. SARAN
Penulis menyarankan agar aspek keamanaan dan kerahasiaan berkas rekam medis
dapat terjaga:
1.Sebaiknya ruang penyimpanan berkas rekam medis terpisah dari ruangan lain.
Pihak lain yang tidak berkepentingan tidak boleh masuk ruang penyimpanan
berkas rekam medis. Serta menjaga kebersihan lingkungan, sehingga tidak terjadi
penumpukan sampah dan sisa makanan.
2.Sebaiknya berkas rekam medis pasien yang konsultasi ke poliklinik lain atau
ingin melakukan pemeriksaan lanjutan di fasilitas penunjang diantarkan oleh
petugas distribusi. Pasien tidak boleh membawa berkas rekam medisnya sendiri.

10