BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKAN
Kami dapat mengetahui bagaimana ,cara kerja suatu rekam medic pada suatu rumah sakit
dan tercapainya merupakan salah satu persyaratan untuk mata kuliah berikutnya, praktek
belajar lapangan (PBL) inin merupakan salah satu sarana bagi mahasiswa untuk melatih
keterampilan sesuai teorinyang telah di berikan sehingga lebih mengenal dan mengetahui
tata cara dalam lingkungan. PBL di arahkan sesuai dengan tujuan program untuk melatih
dalam menerapkan ilmu pengetahuan yang di peroleh selama mengikuti praktek belajar
lapangan,sehingga mahasiswa/i tidak hanya mendapatkan teori saja tetapi juga dapat
mempraktekkan langsung dengan melakukan praktek belajar lapangan di Blud Rumah
Sakit Jiwa Aceh yang kami laksanakan.
Dengan harapan peningkatan mutu pelayanan kesehatan gterutama di bidang catatan
medis dan bentuk pengalaman belajar yang member kesempatan kepada kami untuk
melihat secara langsung bagaimana cara membuat,menyusun kembali dan mencari berkas
rekam medis pasien di ruang rekam medis.

B. TUJUAN PBL (Praktek Belajar Lapangan)

1. Tujuan umum
Untuk mengetahui ruang lingup kerja di Badan Layanan Umum Daerah Rumah sakit
Jiwa Aceh sebagai suatu unit pelayanan kesehatan masyarakat

2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui system rekam medis yang digunakan Pada Badan Layanan Umum
Daerah Rumah Sakit Jiwa Aceh.
b. Untuk mengetahui jenis pelayanan yang ada di Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Jiwa Aceh

1
C. MANFAAT PBL (Praktek Belajar Lapan
1. Agar mampu melakukan penomoran dan pengkodean yang baik.
2. Mengetahui profesinya sebagai Rekam Medis.Menambah pengalaman belajar bagi
mahasiswa/i dalam mengikuti praktek belajar lapangan.
3. Dapat membandingkan antara teori yang di berikan oleh dosen di kampus dengan ilmu
pada saat melakukan praktek

D. WAKTU DAN TEMPAT PBL (Praktek Belajar Lapangan)

Praktek Belajar Lapangan selama tiga minggu yang di mulai dari tanggal 15 januari s/d
03 februari 2018 berempat di Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Aceh

2
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. PENGERTIAN REKAM MEDIS

Rekam medis adalah catatan mengenai data pelayanan yang di terima pasien selama di
rawat di rumah sakit. Dalam PERMENKES NO.749 a/menkes/XII/89 tentang rekam medis
di sebut pengertian rekam medis adalah berisikan catatan dan dokuman tentang identitas
pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan

B. KEGUNAAN DAN TUJUAN REKAM MEDIS

Bila di telusuri lebih jauh rekamm medis mempunyai aspek hukum kedisiplinan dan etik
petugas kesehatan,kerahasian,keuangan,mutu manajemen rumah sakit
1. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek yaitu :
a) Aspek administrasi,menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan
b) Aspek medis,sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan
yang di berikan keapada pasien
c) Aspek hukum,menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan
d) Aspek keuangan,mengandung data atau informasi yang dapat di gunakan
dalam aspek keuangan
e) Aspek penelitian,menyagkut data dan informasi yang dapat di gunakan
sebagai aspek pendukung .penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
di bidang kesehatan
f) Aspek pendidikan,menyangkut data atau infoormasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis

3
 g) Aspek dokumentasi,menyangkut sember ingatan yang harus di
dokumentasikan dan di pakai sebagai penanggung jawaban dan laporn
rumah sakit

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan dari Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit,tanpa
di dukung suatu sistem pengolahan Rekam Medis yag baik dan benar mjustahil tertib
administrasi Rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang di harapkan,sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan
kesehatan pada rumah sakit.

C. ISI ATAU MUATAN REKAM MEDIS

1. Dirumah sakit di dapat dua jenis rekam medis yaitu :
 Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
 Rekam Medis untuk pasien rawat inap

2. Untuk pasien .rawat jalan hdan pasien gawat darurat,RM mempunyai informasi
pasien sebagai berikut :
 Identitas dan formulir perizinan (lembar kuasa)
 Riwayat penyakit tentang :
a. Keluhan
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit keluaraga yang mungkin keturunan
d. Riwayat penyakit terdahulu
e. Diagnose
f. Intrusktur diagnostic dengan tanda tangan pihak pelayanan kesehatan
yang bertanggung jawab

4
 3. Untuk pasien rawat inap memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam
rawat jalan dengan tambahan :
 Persetujuan tindakan medis
 Catatan konsultasi adalah :
a. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
b. Catatan observasi klinikn dan hasil pengobatan
c. Resumen akhir dan evaluasi pengobatan
4. Pada Blud Rumah Sakit Jiwa Aceh,isi Rekam Medis adalah sebagai berikut :
 Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Jenis kelamin
 Umur pasien
 Status pasien
 Nama keluarga
 Alamat
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Kode wilayah

D. CARA PENERIMAAN PASIEN BARU

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating kerumah sakit untuk
berobat,setiap pasien baru/keluarga diterima di tempat penerimaan pasien yaitu ruang
Rekam Medis dan akan di tanyakan identitasnya oleh petugas yang ada di ruangan guuntuk
mendapatkan data identitasnya pasien yang akan di isikan dalam formulir pendaftaran

5
 BAB III

GAMBARAN UMUM TEMPAT PRAKTEK

A. SEJARAH RUMAH SAKIT

Pada tahun 2001, rumah sakit jiwa pusat di serahkan dari pemerintahan pusat
kepada pemerintah pusat kepada pemerintah daerah dan di tetapkan menjadi badan
pelayanan kesehatan jiwa (BPKJ) provinsi ACEH berdasarkan peraturan daerah No.42
tahun 2001. Pada tahun 2008 BPKJ provinsi ACEH kembali menjadi rumah sakit jiwa
provinsi ACEH berdasarkan qanun No 5 tahun 2007 tentang susunan organisasi dan
.tata kerja dinas lembaga teknis daerah dan lembaga Aceh, Badan layanan umum
daerah Rumah Sakit Jiwa Aceh pertama kali berada di sabang pada zaman
pemerintahan hindia belanda.setelah Indonesia merdeka badan layanan umum daerah
rumah sakit jiwa aceh tersebut dipindah ke banda aceh pada tahun 1973 olrh Depkes RI
pusat yang berlokasi di lhoknga.
Namun bangunan badan layanan umum daerah rumah sakit jiwa aceh tersebut
tidak terlaksanakan.Pada tahun 1976, rumah sakit jiwa aceh di bangun di lokasi
sekarang yaitu kawasan lampriet Banda Aceh berdekatan dengan RSZUD ZAINOEL
ABIDIN.
pasca Tsunami 26 Desember 2004 sebagian bqngunan telah di rekonstruksi dan
renovasi oleh badan orehabilitas dan rekontruksi (BRR) NAD-NIAS dan palang merah
norwegia.Pada tahun 2011, Rumah sakit jiwa aceh menjadi badan layanan umum
daerah (BLUD) Rumah sakit jiwa berdasarkan surat keputusan Gubernur Aceh No
445/689/2011, tanggal 20 Desember 2011.

6
B. TUGAS DAN FUNGSI REKAM MEDIS
Badan pelayanan kesehatan jiwa privinsi Aceh :
1. Tugas pokok
Berdasarkan pasal 3 perda No 42 tahun 2001,badan pelayanan kesehatan jiwa
mempunyai tugas sebbagai berikut
a. Melaksanakan upaya keshatan jiwa secara berdaya guna dan behasil guna
dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan rehabilitasi yang
dilakukan secara serasi dan terpadu dengan upaya rujukan, melaksanakan
pendidikan tenaga kesehatan jiwa,peneliti dan pengembangan ilmu
kedokteran.
b. Melaksanakan pelayanan yang bermutu sesuai standar pelayanan Rumah
sakit jiwa dengan menerapkan prinsip manusiawi dan islami

2. Fungsi
Dalam melaksanakan tugas tugas tersebut BPKJ provinsi aceh mempunyai fungsi
sebagai berikut :
a. Pemberian pengertian tentang kesehatan jiwa kepada individu,keluarga
dan masyarakat
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan jiwa penyembuhan
c. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan jiwa rehabilitas
d. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medis dan non medis
e. Penyelenggaraan pelayanan asuhan keperawatan
f. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan jiwa rujukan
g. Penyelenggaraan pembinaan kesehatan jiwa masyarakat
h. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
i. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan
j. Penyelenggaraan administrasi umum dan keuangan

7
C. VISI DAN MISI RUMAH SAKIT
1. VISI
“Menjadi Rumah Sakit Jiwa yang Prima dalam Pelayanan, Pendidikan, dan
Penelitian di Bidang Kesehatan Jiwa Regional Sumatera pada tahun 2022”.

2. MISI
a. Menyelenggarakan good corporate governance dan good clinical governance
RS dan mengikuti perkembangan IPTEKDOK terkini.
b. Meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup manusia secara akuntabel;
c. Melaksanakan Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian kesehatan Islami, paripurna
dan berkualitas;
d. Mempersiapkan dan meningkatkan sumber daya manusia dan sumber daya
lainnya untuk mencapai rumah sakit berkelas dunia.
e. Meningkatkan kesejahteraan karyawan.

D. JENIS-JENIS PELAYANAN RUMAH SAKIT JIWA ACEH

1. Pelayanan Gawat Darurat:
Instalasi Gawat Darurat (IGD), melayani 24 jam dan rawat inap.
2. Pelayanan Medis yang disediakan adalah:
a. Pelayanan Rekam Medis. Pelayanan Kegawat Daruratan Umum dan Psikiatri.
b. Pelayanan Psikiatri anak an remaja.
c. Pelaanan Psikiatri Dewasa.
d. Pelayanan Napza.
e. Pelayanan Gangguan Mental Organik.
f. Pelayanan Konseling dan Psikoterapi.
g. Pelayanan Psikologi Klinis.
h. Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat.

8
3. Pelayanan Medis Spesialis:
a. Pelayanan Penyakit Dalam.
b. Klinik Saraf.
c. Klinik Psikologi.
d. Klinik Jiwa.
e. Klinik Gigi.
4. Pelayanan Penunjang Medis:
a. Radiologi.
b. USG.
c. Rontgen.
d. Farmasi (Apotik), melayani 24 jam.
e. Patologi, Klinik (Laboratorium), melayani 24 jam.
f. Rehabilitasi Medik. G
g. Gizi.
h. Pelayanan Ambulan.
i. Pelayanan Psikometri.
j. Pelayanan Pemulasaran Jenazah.
k. Pelayanan Rehabilitasi Medik/Fisik.
l. Pelayanan Rehabilitasi Psikososial.
m. Pelayanan Elektro Convulsive Theraphy (ECT).
n. Pelayanan Elektroensefalografi (EEG).
o. Pelayanan minesota Multiphasice Personality Inventory (MMPI).
5. Pelayanan Rawat Inap Kelas VIP.
a. Kelas I.
b. Kelas II.
c. Kelas III.
d. Isolasi.

9
6. Pelayanan Khusus:
a. PPT (Pusat Pelayanan Terpadu), unit pelayanan yang menangani kasus karena
tindak kekerasan pada perempuan.
b. Klinik Pelayanan Khusus, pelayanan medical check-up karyawan.
7. Pelayanan Keperawatan yang di sediakan:
a. Pelayanan Keperawatan Umum.
b. Pelayanan Keperawatan Jiwa Anak dan Remaja.
c. Pelayanan Keperawatan Jiwa.
d. Pelayanan Keperawatan Jiwa Lansia.
e. Pelayanan Keperawatan Napza (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Aditif
Lainnya).

10
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN RAWAT JALAN

Rawat Jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
mengharuskan pasien tersebut dirawat inap.

B. CARA PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

Tempat penerimaan pasien rawat jalan ada pada ruang TPP (Tempat pendaftaran
pasien) atau merupakan ruang tempat menerima pasien baik baru maupun laman dan juga
merupakan tempat cek kelengkapan administrasi.
Rumah sakit jiwa aceh merupakan salah satu lembaga organisasi juga memiliki
record sebagai bahan pelaksanaan kegiatan administrasi pelayanannya,sebagai suatu
lembaga yang melayani kesehatan masyarakat suatu rumah sakit akan menghasilkan
record yang di sebut dengan rekam medis pasien, didalam rekam medis berisi informasi
yang berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan dan perawatan pasien yakni
tentang penyakit dan penanganan medis pasien.

C. CARA PENERIMAAN PASIEN BARU

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit untuk
berobat, setiap pasien baru/keluarga di terima di tempat penerimaan pasien yaitu di ruang
rekam medis dan akan di tanyakan identitas nya oleh petugas yang bertugas,Urutan
pekerjaan petugas dalam menerima pasien baru adalah
a. Menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat.
b. Mengecek identitas pasien di SIM RS.
c. Mengisi formulir pasien baru
d. Mencatat identitas apsien baru,seperti :
 Nama pasien
 Umur
 Status

11
  Jenis kelamin
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Alamat
 Data keluarga(penanggung jawab pasien)
 Membirikan No CM
 Membuat KIB
 Membirikn KIB kepada pasien
 Kemudian pasien di arahkan oleh petutas menuju poli

D. PENERIMAAN PASIEN LAMA

Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah dating sebelumnya kerumah sakit untuk
keperluan berobat,pasien rawat jalan yang lama,dating ke ruang rekam medis lalu
memperlihatkan nomor RM di kartu indeks berobat lalu petugas akan mencari berkas
rekam medis di rak penyimpanan sesuai denagan nomor rekam medis pasien,pasien lama
harus membawa suraat rujukan dari puskesmas atau rumah sakit,dan juga pasien harus
menyerahkan foto kopi bpjs dan KK,untuk kelengkapan berkas pasien lama berobat.

12
 BAB V
PENUTUP

A. KESEIMPULAN
Dari hasil yang telah saya lakukan selama tiga minggu di badan layanan umum
daerah rumah sakit jiwa aceh kita ketahui bahwa sudah menggunakan sistem rekam
medis yang baik,salah satunya yaitu cara penerimaan pasien rawat jalan dan pasien
baru,yang sesuai dengan teori yang dosen berikan.Ruang TPP (tempat pandaftaran
pasien) merupakan ruang tempat menerima pasien baru maupun lama dan juga
merupakan tempat cek kelengkapan administrasi.

B. SARAN
1. Lebih baik di beri nomor antrian supaya tidak terjadianya penumpukan pasien dan
lebih tertib.
2. Seharusnya ruang pegawai dengan penyimpanan tidak digabungkan sehingga terlihat
rapi dan nyaman dalam bekerja.
3. Seharusnya tempat menerima pasien baru dan lama itu di pisahkan supaya lebih
tertib

13