PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
Jalan Ahmad YaniPoncowatiKecamatanTerbanggiBesar 34165
E-mail : mypkmponcowati@gmail.com HP.085236897877

KERANGKA ACUAN
PELAYANAN REKAM MEDIS
 

1. PENDAHULUAN
  Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan
ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan Puskesmas di
Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum
dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang
benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan
untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian
pada tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi
Puskesmas mengenai kewajiban Puskesmas untuk menyelenggarakan rekam
medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat
agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan
rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya
Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan
landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan
Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Puskesmas Rekam medis
merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam  penyelenggaraan
sistem informasi manajemen di Puskesmas dan sangat penting dalam proses
pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat
dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi
maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan
rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan
baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di Puskesmas.
 
2. TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasiPuskesmas akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di Puskesmas

3. PENGERTIAN
Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis disebutkan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan
Direktorat Jenderal Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis di Puskesmas, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan  pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien
selama diwarat di Puskesmas yang dilakukan di unit  unit rawat jalan termasuk unit
gawat darurat .
 
4. PELAYANAN REKAM MEDIS
Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.
Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang
diterima pasien selama berada di Puskesmas. Rekam medis akan berguna nilainya
bagi unsur administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian,
apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki :
a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan 
b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
c. Laporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang
tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon dapat diterima oleh
perawat dan di catat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera
ditandatangani oleh dokter yang  bertanggung jawab
e. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi
f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik,
yaitu laboratorium, dan sebagainya.
Manfaat Rekam Medis :
a. Pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan
praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan
masyarakat yang optimal
c. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit,  pelayanan medis, pengobatan dan
tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan  pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.
Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat
dan untuk menentukan jumlah  penderita pada penyakit  penyakit tertentu
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat
bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam  penyelesaian masalah hukum,
disiplin dan etik  

Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis

disimpan dengan tujuan:
a. Fungsi komunikasi
  Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang
bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini
dan yang akan datang.
b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
  Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu
dan sesegera mungkin.
c. Evaluasi kesehatan pasien
  Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi
terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.
d. Rekaman bersejarah
  Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode
pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.
 e. Medikolegal
  Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka
menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
f. Tujuan statistik 
  Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur
pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.
g. Tujuan penelitian dan pendidikan
  Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian
kesehatan.

Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang
sangat luas, yaitu:

a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

b. Bahan pembuktian dalam hukum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan .
f. Fungsi komunikasi .
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan .

Rekaman bersejarah.
 
Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara
lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keteragan lainnya
yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan untuk
berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya
untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis memuat
pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian
edukasi kepada pasien. pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi :
 
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
 Pengkajian nilai -nilai, meliputi :
 
 Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih oleh klien
 Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan tersebut
 Menegaskan pilihan
 Bersikap sesuai pilihan
 Bersikap sesuai pola
 Memilih secara bebas
 Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil Buat skenario
kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua informasi
tentang nilai dapat diperoleh.
 
Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan : Keyakinan klien terhadap kesehatan
dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan memelihara kesehatan melalui
perilakunya. Kaji keyakinan klien terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan
berikut:
Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita
Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
Makna sakit bagi klien
Keyakinan klien tentang proses sakitnya
Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya dijalani
Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani
Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya Contoh :
T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?
T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?

Pengkajian hambatan emosional dan motivasi

Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa
yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara berbeda

Mengetahui
Kepala Puskesmas Poncowati

Cipto Maryono, SKM

NIP. 19770718 200604 1 009