PEDOMAN PELAYANAN

REKAM MEDIS

UPT PUSKESMAS GANG SEHAT

2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan YME atas rahmat dan karunia-Nya,
sehingga penyusunan buku “Pedoman Pelayanan Rekam Medis” akhirnya dapat
diselesaikan. Buku ini dibuat sebagai panduan bagi semua staf yang bertugas di UPT
Puskesmas Gang Sehat khususnya bagian Rekam Medis.

Terima kasih disampaikan kepada semua pihak yang telah berperan dalam
penyusunan buku ini. Kami menyadari masih ada kekurangan pada buku ini sehingga
saran dan masukan tetap diharapkan. Semoga buku ini dapat memberi manfaat bagi
semua pihak yang membutuhkan khususnya peugas rekam medis yang bertugas di
UPT Puskesmas Gang Sehat.

Kepala UPT Puskesmas Gang Sehat

dr. Astari Nurtilawati

 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Penamaan Rekam Medis
B. Penomoran Rekam Medis
C. Alur Rekam Medis
D. Pencatatan Pelayanan Klinis
E. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
F. Proses Pengolahan Rekam Medis
G. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
H. Pengeluaran dan Pengembalian Rekam Medis
I. Distribusi Rekam Medis
J. Retensi Rekam Medis
K. Pemberian Informasi Rekam Medis
L. Sistem Pelaporan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Referensi
Lampiran
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya, sebanyak apapun
harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak
mempunyai tubuh yang sehat, apabila badan terasa kurang sehat atau sakit kita
dapat memeriksakan diri pada fasilitas-fasilitas pelayanan kesehatan.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan atau
masyarakat. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama diemban oleh Pusat Kesehatan
Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerjanya. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas diperlukan kinerja dan pelayanan rekam medis yang baik.
Pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan jika rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Informasi yang
tertulis didalam rekam medis dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah
menurut hukum. Agar manajemen pelayanan rekam medis kegiatannya selalu
terjaga, terpelihara dalam pelayanan rekam medis baik secara manual maupun
elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan di Puskesmas dapat
dilaksanakan dengan baik, maka harus dilengkapi dengan pedoman pelayanan
rekam medis dan tata cara penyelenggaraan rekam medis yang dilaksanakan
dengan baik serta didukung dengan sumber daya manusia yaitu tenaga perekam
medis dan informasi kesehatan yang profesional dengan salah satu usaha
mengikutsertakan pelatihan atau diklat dasar penyelanggaraan rekam medis di
fasilitas pelayanan kesehatan.

B. Tujuan Pedoman
1. Sebagai acuan dalam pelaksannaan praktik kedokteran dalam upaya pelayanan
Kesehatan
2. Sebagai acuan untuk membuat rekam medis di UPT Puskesmas Gang Sehat
 3. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis
untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan Kesehatan dan
perkembangan ilmu pengetahuan
4. Sebagai penunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Gang Sehat

C. Sasaran Pedoman
1. Dokter dan dokter gigi yang memberikan pelayanan Kesehatan di UPT
Puskesmas Gang Sehat
2. Tenaga Kesehatan lain yang memberikan pelayanan Kesehatan di UPT
Puskesmas Gang Sehat selain dokter dan dokter gigi seperti perawat, perawat
gigi, bidan, dan tenaga ahli gizi
3. Tenaga administrasi yang bertugas si bagian rekam medis

D. Ruang Lingkup Pedoman

Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab petugas dalam melaksanakan
pelayanan pasien mulai dari menerima pasien, menyiapkan atau mencari dokumen
rekam medis pasien, mendistribusikan ke masing-masing unit pelayanan,
pencatatan dan pendokumentasian pelayanan kesehatan, hingga proses
kembalinya dokumen rekam medis ke rak penyimpanan rekam medis.

E. Batasan Operasional
1. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya.
2. Perekam Medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
pada fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Manajemen Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah kegiatan
menjaga, memelihara dan melayani rekam medis baik secara manual maupun
elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan menjaga
rekaman.
 5. Dokter dan dokter gigi adalah dokter lulusan pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah
Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
6. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan
di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.
7. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung
maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
8. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.
9. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar
pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
10.Outguides / Tracer adalah pengganti rekam medis yang keluar dari rak
peyimpanan.

F. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas pengelola rekam medis di Puskesmas Pucanganak terdiri dari :
1. Satu (1) orang penanggung jawab dan koordinator pelayanan rekam medis
(PNS Perekam Medis, D-III RMIK)
2. Satu (1) orang penanggung jawab e-Link, P-Care BPJS Kesehatan dan rekam
medis (Tenaga Honorer, D-III Administrasi Perkantoran)
3. Dua (2) orang petugas loket pendaftaran dan kasir (Tenaga Honorer, D-IV
Kesling )

B. Jadwal Kegiatan
Penyenggaraan pengelolaan rekam medis dilakukan setiap hari pada jam
pelayanan pasien. Jam buka loket pendaftaran sebagai berikut :
 Senin s/d Kamis : 07.30 WIB – 14.30 WIB
 Jum’at : 07.30 WIB - 10.00 WIB
 Sabtu : 07.30 WIB - 10.30 WIB
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
1. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit pelayanan rekam medis harus ada ruangan
sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangan tidak bercampur dengan
unit lain.
2. Minimal ada dua ruangan, yaitu untuk penyimpanan rekam medis dan satu
ruangan sebagai tempat pelayanan. Ukuran ruangan menyesuaikan dengan
besarnya ruangan puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang
luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus menyediakan ruangan
yang luas dan representative.
3. Ukuran ruang untuk penyimpanan rekam medis minimal 3x4 meter, sedngkan
untuk pelayanan rekam medis minimal 3x4 meter.
4. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit pelayanan agar tidak
berjauhan sehingga memperlancar proses pengambilan rekam medis setiap
saat.

Denah ruangan rekam medis UPT Puskesmas Gang Sehat

Pintu
Rak Rekam Medis Meja Loket Pendaftaran

Pintu

Meja PIC BPJS Meja Pengaduan

Rak Rak
Rekam Rekam Rak
Medis Medis Rekam
Rak
Medis
Rekam
Medis

Rak Rekam Medis

B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan sarana
Fasilitas dalam ruangan rekam medis harus mengacu pada konsep 5R yaitu
Resik, Rapi, Rajin, Ringkas dan Rawat.
Sarana ruang rekam medis sendiri harus memnuhi standar:
 a. Mudah diakses
b. Cukup cahaya
c. Tidak terkena sinar matahari langsung
d. Ada ventilasi udara yang cukup dan tidak kedap suara
e. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
f. Aman (tidak ada sumber air dan api)
g. Sirkulasi udara cukyp
h. Ada kunci pengaman dalam penyimoanan rekam medis

2. Peralatan yang dibutuhkan

Ruang rekam medis:
a. Rak rekam medis yang kuat dan kokoh
b. Pengambilan rekam medis yang mudah dijangkau
c. Ada jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
Ruang pelayanan pendaftaran:
a. Ada meja administrasi yang bersih dan rapi
b. Perlengkapan memanggil pasien
c. Mesin nomor urut pasien
d. Computer dan printer untuk mendukung proses administrasi
e. Cap yang diperlukan sesuai kebutuhan
f. ATK
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Penamaan Rekam Medis

Sistem penamaan rekam medis bertujuan untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah proses pemberian pelayanan kesehatan kepada
pasien yang datang berobat ke UPT Puskesmas Gang Sehat.
Tata cara penulisan nama pasien di UPT Puskesmas Gang Sehat meliputi antara
lain:
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih
2. Penulisan nama sesuai dengan kartu tanda pengenal (KTP/ SIM/ Paspor/ Kartu
Pelajar/ Lainnya) yang masih berlaku
3. Tidak diperkenankan adanya pencantuman Titel/ Jabatan/ Gelar
4. Perkataan atau sebutan Tuan, Saudara, Bapak, Ibu, Nyonya dan sebagainya
tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
5. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia

Dengan penulisan nama pasien sesuai KTP/ SIM/ Paspor/ Kartu Identitas Lainnya,
diharapkan seorang pasien memiliki satu nomor rekam medis di UPT Puskesmas
Gang Sehat. Apabila ditemukan seorang pasien yang memiliki lebih dari satu nomor
rekam medis, maka nomor rekam medis keduanya harus digabungkan dan dipilih
nomor rekam medis yang lama dengan mencocokkan data-data dukung seperti
tanggal lahir, alamat, jenis kelamin, serta identitas lainnya sehingga dapat
dipastikan keduanya adalah orang yang sama.
Contoh penggabungan nomor rekam medis :
Nama Pasien : Sigit Prabowo
Nomor Rekam Medis 1 : 001234
Nomor Rekam Medis 2 : 005678
Setelah digabungkan Nomor Rekam Medis : 001234 (Sigit Prabowo) yang akan
dipakai dan Nomor Rekam Medis 005678 bisa dipakai untuk penomoran rekam
medis pasien baru.

B. Penomoran Rekam Medis

Penyimpanan rekam medis pada UPT Puskesmas Gang Sehat disimpan
berdasarkan nomor rekam medis pasien dengan memperhatikan nama kepala
keluarga dan wilayahnya, yaitu nomor rekam medis saat pertama kali atau disebut
dengan sistem penjajaran langsung atau Straight Numerical Filing, yaitu suatu
sistem penyimpanan rekam medis dengan menyejajarkan bersdasarkan langsung
nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.
Sistem penomoran rekam medis yang diselenggarakan di UPT Puskesmas Gang
Sehat adalah dengan cara Unit Numbering System. Dengan sistem ini, pada saat
pasien datang pertama kali untuk berobat maka pasien tersebut mendapatkan satu
nomor rekam medis yang akan dipakai untuk selamanya pada kunjungan-
kunjungan berikutnya dan rekam medis pasien tersebut akan disimpan dengan satu
nomor rekam medis.
Dalam hal pemberian nomor rekam medis pasien dengan menggunakan sistem
unit, petugas diharuskan agar selalu mengecek apakah seorang pasien sudah
pernah berobat atau berkunjung ke UPT Puskesmas Gang Sehat sebelumnya. Jika
pasien pernah melakukan kunjungan sebelumnya, maka pasien tidak dibuatkan
nomor rekam medis baru melainkan dicarikan rekam medis yang lama sesuai
nomor rekam medis yang sudah dimiliki pasien tersebut.
Data identitas pasien yang baru harus ditulis pada Indeks Pemberian Nomor Rekam
Medis baik pada pencatatan manual maupun komputer yang akan tersimpan
menjadi Indeks Utama Pasien (Master Patient Index). Data indeks pasien
merupakan salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, sebab apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka indeks
pasien akan membantu mencarikan data pasien yang diperlukan. Indeks pasien
merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga wajib dibuat dan disimpan
selamanya. Indeks pasien memuat data identitas yang dibuat secara lengkap dan
terperinci, antara lain :
1. Nomor Rekam Medis
2. Nama Lengkap
3. Jenis Kelamin
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Nama Kepala Keluarga (KK)
6. Pekerjaan
7. Alamat
8. Nomor Telepon
9. Nomor NIK (KTP)
10. Nomor KIS (BPJS Kesehatan/ Askes)
11. Tanggal Kunjungan Awal (Pertama Kali)
Penomoran rekam medis menggunakan kriteria sebagai berikut:
A : dalam wilayah kerja UPT Puskesmas Gang Sehat
 B : luar wilayah kerja UPT Puskesmas Gang Sehat tapi masih dalan wilayah Kota
Pontianak
C : Luar wilayah Kota Pontianak
00 : kode untuk kepala keluarga (KK)
01 : kode untuk istri
02, 03. … : kode untuk anak pertama dan seterusnya

C. Alur Rekam Medis

Berikut adalah alur pelayanan rekam medis pada pasien rawat jalan di UPT
Puskesmas Gang Sehat:
1. Pasien mengambil nomor antrian.
2. Pasien mendaftaran ke Loket Pendaftaran
3. Di Loket Pendaftaran :
a. Pasien Baru (Pertama Berkunjung), petugas pendaftaran melakukan
prosedur pendaftaran pasien baru, kemudian menyiapkan rekam medis
pasien baru
b. Pasien Lama (Kunjungan Ulang), patugas meminta pasien untuk
menunjukkan kartu berobat, kemudian menyiapkan rekam medis lama sesuai
nomor rekam medis pasien tersebut
c. Apabila pasien lupa membawa kartu berobat, maka rekam medis pasien
lama dapat ditemukan dengan cara mencari nomor rekam medisnya melalui
Indeks Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien atau disebut Indek Utama
Pasien.
4. Rekam medis diantar ke unit pelayanan/ poliklinik oleh petugas yang telah diberi
kewenangan untuk membawa rekam medis
5. Petugas pemberi pelayanan (Dokter, Dokter Gigi, Perawat, Bidan, dan Tenaga
Kesehatan Lainnya) mencatat riwayat penyakit, anamnesis, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi dan pelayanan lainnya yang diberikan pada rekam medis
6. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di unit pelayanan/ poliklinik selesai,
maka petugas mengembalikan seluruh rekam medis pasien rawat jalan ke
bagian rekam medis paling lamat 1x24 jam setelah selesai pelayanan
7. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan
untuk yang belum lengkap maka dikembalikan ke unit pelayanan yang
bersangkutan untuk diupayakan kelengkapan isiannya
8. Rekam medis disimpan berdasarkan nomor rekam medis, nama kepala keluarga
dan wilayah cakupan UPT Puskesmas Gang Sehat

D. Pencatatan Pelayanan Klinis

 1. Penanggungjawab Pengisian Rekam Medis
Puskesmas Pucanganak sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan
primer (FKTP) wajib untuk menyelenggarakan dan membuat rekam medis.
Petugas pemberi pelayanan wajib mengisi rekam medis, antara lain :
a. Dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan atau tenaga kesehatan tertentu
yang telah mendapatkan pendelegasian wewenang klinis yang melayani
pasien di UPT Puskesmas Gang Sehat
b. Dokter tamu yang merawat pasien di UPT Puskesmas Gang Sehat
c. Tenaga paramedis yang terlibat dalam asuhan perawatan pasien
2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain sesuai dengan kewenangannya disertai nama terang dan
tanggal pemberian pelayanan
c. Petugas pemberi layanan dapat memperbaiki keselahan penulisan pada
rekam medis pada saat itu juga dengan cara dicoret (satu garis coretan)
disertai paraf
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

E. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, isi formulir rekam medis
dibedakan sesuai dengan jenisnya antara lain :
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana dan penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan prawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (Discharge Summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
rekam medis pasien gawat darurat ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
 b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
c. Identitas yang menemukan pasien

5. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal dicatat

dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan rekam medis pasien gawat darurat
dan disimpan pada Puskesmas Pucanganak

F. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

UPT Puskesmas Gang Sehat menggunakan sistem Sentralisasi, yaitu rekam medis
disimpan ditempat atau lokasi yang sama antara rekam medis rawat jalan dan rawat
inap. Untuk penyimpanan pada penjajaran rak rekam medis menggunakan sistem
penomoran langsung (Straight Numerical Filing), yaitu suatu tindakan menjajar
rekam medis di rak dengan merunut nomor rekam medis secara berkelanjutan.

G. Pengeluaran dan Pengembalian Rekam Medis

Ketentuan tentang pengeluaran dan pengembalian rekam medis yang harus ditaati
di ruang penyimpanan adalah sebagai berikut :
1. Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis, tanpa
tanda keluar (Outguide/ Tracer) atau kartu peminjaman rekam medis. Aturan ini
tidak hanya berlaku petugas yang ada di luar pekerjaan rekam medis, namun
berlaku juga untuk petugas rekam medis itu sendiri. Tanda keluar (Outguide/
Tracer) adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam
medis, dalam penggunaannya Outguide/ Tracer ini diletakkan sebagai pengganti
rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan. Outguide/ Tracer tetap berada
di rak tersebut sampai rekam medis yang keluar kembali ke tempat semula.
Outguide/ Tracer terbuat dari bahan kertas atau plastik yang tebal dan kuat,
berwarma kontras dengan map atau sampul rekam medis dengan tujuan
mempercepat petugas membedakan dan mencari Outguider/ Tracer serta
pengembalian rekam medis pada rak penyimpanan
2. Petugas yang meminjam atau menerima rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu, yaitu maksimal 1x24 jam
sejak rekam medis dipinjam
3. Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis, sebelum
masukkan dan disimpan di rak harus disortir terlebih dahulu guna memudahkan
petugas dalam pengembalian rekam medis
4. Pengeluaran dan pengembalian rekam medis ke dalam rak rekam medis hanya
boleh dilakukan oleh petugas rekam medis atau yang telah diberi wewenang
oleh Kepala UPT Puskesmas Gang Sehat. Dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan
 tertentu dan pegawai lainnya yang tidak diperkenankan mengambil rekam medis
sendiri dari rak penyimpanan
5. Rekam medis yang sampul/ map/ lembaran formulirnya rusak, harus segera
diperbaiki untuk mencegah semakin rusak atau hilangnya lembaran yang
diperlukan
6. Pemeriksaan berkala terhadap penyimpanan rekam medis dilakukan secara
periodik (1 bulan sekali), untuk menemukan salah simpan dan menemukan
Outguide/ Tracer yang rekam medisnya belum kembali pada rak penyimpanan
7. Petugas rekam medis bertanggungjawab untuk memelihara kerapian dan
keteraturan rekam medis pada rak penyimpanan.

H. Distribusi Rekam Medis

Distribusi rekam medis di UPT Puskesmas Gang Sehat dilakukan dengan cara
manual yaitu diserahkan dari suatu tempat ke tempat lainnya. Petugas rekam medis
segera menyiapkan dan mengirim rekam medis untuk berbagai macam unit
pelayanan kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Gang Sehat. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan rekam medis ini ditentukan sesuai jumlah rekam
medis yang akan didistribusikan, kecuali untuk permintaan darurat yang
membutuhkan rekam medis dengan segera.

I. Retensi Rekam Medis

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis di Puskesmas Pucanganak atau sarana
pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah
batas waktu tersebut, rekam medis dapat dimusnahkan.
Retensi berarti menyimpan, jadi sistem retensi adalah sistem yang mengatur jangka
waktu penyimpanan rekam medis. Rekam medis boleh disimpan lebih lama dari
angka tahun yang telah ditetapkan pada regulasi jadwal retensi arsip. Namun jika
kapasitas ruang dan rak penyimpanan sudah padat maka perlu dilakukan
pemilahan dan pemisahan terhadap rekam medis yang aktif dan in-aktif.
Pengertiannya sebagai berikut :
1. Rekam Medis Aktif, yaitu rekam medis yang masih digunakan untuk pelayanan
pasien yang bersangkutan
2. Rekam Medis In-Aktif, yaitu rekam medis yang sudah tidak digunakan lagi untuk
pelayanan pasien yang bersangkutan selama minimal masa yang tercantum
pada regulasi jadwal retensi arsip atau lebih dari itu
 Rekam medis in-aktif ini kemudian diturunkan dari rak penyimpanan dan
dipindahkan ke ruangan penyimpanan in-aktif. Kegiatan memilih dan memilah
(memisahkan) rekam medis aktif dan in-aktif inilah yang disebut dengan penyusutan
Tujuan retensi rekam medis antara lain :
1. Mengurangi jumlah rekam medis pada rak penyimpanan yang semakin
bertambah
2. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan
3. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi
Pemusnahan rekam medis adalah proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran dilakukan
secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang
sehingga tidak dapat dikenali kembali isi maupun bentuknya. Dalam hal
pemusnahan rekam medis, harus dibentuk Tim Pemusnahan rekam medis dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari
bagian :
1. Tata Usaha
2. Unit Pelayanan Rekam Medis
3. Unit Pelayanan Rawat Jalan
4. Unit Pelayanan Rawat Inap

J. Pemberian Informasi Rekam Medis

1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter/ dokter
gigi/ tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan Kepala UPT Puskesmas
Gang Sehat
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak
hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan diatas harus dilakukan secara tertulis
kepada Kepala UPT Puskesmas Gang Sehat
4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan
5. Kepala Puskesmas atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon
tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan
 BAB V
LOGISTIK

Logistic yang diperlukan dalam pelayanan rekam medis meliputi:

1. Berkas rekam medis
2. Rak penyimpanan berkas rekam medis
3. ATK
Untuk permintaan logistic, petugas pelayanan rekam medis mmengisi buku permintaan
barang yang diajukan seitap bulannya ke penanggungjawab barang yang ada di UPT
Puskesmas Gang Sehat.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan di unit rekam medis

perlu diperhatikan keselamatan sasaran dengan melakukan identifikasi resiko terhadap
segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya
pencegahan resiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang
akan dilaksanakan.
Adapun upaya yang dapat dilakukan untuk keselamatan pasien di unit pelayanan
rekam medis adalah sebagai berikut:
1. Identitas pasien
- Rekam medis diamankan dalam ruang terkunci, dimana ada 2 kunci, satu
dipegang coordinator rekam medis dan satunya dipeganhg staf terlatih yang
bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut
- Bagi petugas non rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan
identitas pasien baik itu dilingkungan puskesmas maupun diluar puskesmas.
2. Kerahasiaan rekam medis
- Rekam medis diantar dan diambil oleh petugas puskesmas tanpa melalui
pasien baik dari satu unit ke unit yang lain
- Rekam medis inaktif disimpan diruang terkunci
- Kepada semua petugas puskesmas yang menemukan rekam medis yang
tertinggal di poliklinik dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpanan
rekam medis maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya
diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja di unit rekam medis dibagi menjadi dua bagian, yaitu:
1. Kesekamatan yang meliputi pemeliharaan berkas rekam medis yaitu berkas rekam
medis harus dijag adengan baik dan disimpan ditempat yang aman, bersih agar
berkas rekam medis tidak mudah rusak dan terjaga kerahasiaannya.
2. Keselamatan kerja meliputi ketepatan identitas pasien yaitu identitas yang terdapat
diberkas ewkam medis harus tepat dan sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

UPT Puskesmas Gang Sehat harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan rekam
medis, dengan melakukan hal-hal berikut :
1. Petugas unit pelayanan rekam medis harus mengadakan pertemuan minimal 1
(satu) kali dalam sebulan, dengan menitikberatkan perhatian pada perbaikan mutu
pelayanan. Idealnya petugas unit pelayanan rekam medis harus mempelajari
masalah-masalah yang sering terjadi di dalam proses pengisian rekam medis
2. Petugas rekam medis selalu memeriksa rekam medis yang dikembalikan ke bagian
rekam medis sebelum dimasukkan kembali pada rak penyimpanan. Jika terdapat
rekam medis yang belum lengkap atau belum memenuhi standar, maka dilakukan
klarifikasi dengan unit pelayanan atau petugas yang melayani pasien
3. Di dalam menyeragamkan isi rekam medis, bentuk, ukuran serta retensi rekam
medis yang sudah tidak aktif, harus dilakukan koordinasi antara unit pelayanan
rekam medis dengan unit pelayanan dan perwakilan masing-masing profesi tenaga
kesehatan yang terlibat pengisian rekam medis
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan rekam medis UPT Puskesmas Gang Sehat tersusun berdasarkan
kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan implementasi di lapangan. Pedoman
ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan
tujuan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelenggaraannya, juga harus dilakukan evaluasi secara supaya mencapai standar
pelayanan yang maksimal dan sesuai yang diharapkan terlepas dari unsur kepatuhan
petugas dalam melaksanakan pedoman ini. Oleh sebab itu, ibarat ungkapan “Tak Ada
Jalan Yang Tak Berlubang” kesempurnaan hanyalah milik Tuhan YME, sehingga
pedoman ini tetap harus selalu dilakukan Review secara berkala supaya tercipta
pedoman dan pelayanan yang bermutu secara berkelanjutan.
 REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Gemala Hatta (2008) Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan : UI Press
3. Savitri Citra Budi (2011) Manajemen Unit Rekam Medis : Quantum Sinergis Media
4. Lily Wijaya, Deasy Rosmala Dewi (2017) Manajemen Informasi Kesehatan II,
Sistem dan Sub Sistem Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan :
BPPSDMK Kemenkes
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan (2017)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)