EVALUASI TERHADAP

PENYAMPAIAN INFORMASI
No. : 440/129/UPT-
Dokumen GS/SOP/II/2023
No.
: 03
Revisi
SOP
Tanggal
: 14-2-2023
Terbit
Halaman : 1/ 4
UPT
dr. Astari Nurtilawati
PUSKESMAS
NIP. 198505082011012002
GANG SEHAT

1. Pengertian Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan petugas

pelayanan klinis adalah penilaian terhadap kejelasan informasi petugas
pelayanan klinis yang diterima oleh pasien selama pelayanan klinis
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan evaluasi terhadap penyampaian
informasi ke pasien pada saat pelayanan klinis
3. Kebijakan Surat Keputusan kepalaUPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak
Selatan Nomor 440/22/UPT-GS/SK/I/2023 tentang Kebijakan
pelayanan klinis.
4. Referensi 1. Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Permenkes No 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Permenkes No 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis
4. Permenkes No. 34 tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur 1. Penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan instrumen
evaluasi kejelasan informasi yang disampaikan,
2. Penanggung jawab pelayanan klinis menentukan sasaran kegiatan,
yaitu pasien yang diberikan pendidikan kesehatan,
3. Penanggungjawab pelayanan klinis membagikan instrument
evaluasi kepada petugas di tiap – tiap ruangan,
4. Petugas memberikan informasi sesuai dengan rencana asuhan,
5. Petugas member kesempatan kepada pasien untuk menanyakan
informasi yang kurang dimengerti,
6. Petugas meminta pasien yang diberi informasi mengulangi
informasi yang diberikan,
7. Petugas mengisi instrument evaluasi terhadap penyampaian
informasi,
8. Petugas mengakhiri penjelasan,
9. Petugas mendokumentasikan kegiatan,
10. Petugas menyerahkan instrument yang telah diisi kepada
penanggungjawab pelayanan klinis,
11. Penanggungjawab pelayanan klinis merekap hasi levaluasi,
12. Penanggung jawab layanan klinis melaporkan hasil kepada
Puskesmas,

6. Unit terkait 1. Ruang Periksa Umum

2. Ruang Periksa Gigi dan mulut
3. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
 4. Ruang KIA-KB
5. Ruang MTBS-Imunisasi
6. Ruang PONED
7. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Lembar instrumen penilaian
3. Media bantu penyuluhan/pendidikan pasien

8. Rekaman historis perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1. Penambahan Sesuai dengan tata naskah penyusunan
gambar logo dokumen akreditasi
puskesmas
2. Nama Kepala Pergantian nama kapus
Puskesmas
3. Tata urutan SOP Sesuai dengan tata naskah penyusunan
dokumentasi akreditasi
4. Penambahan 1. Permenkes No. 34 tahun 2022 tentang
kebijakan sebagai Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat
referensi
5. Perbaharuan 1. Permenkes No 11 tahun 2017 tentang
kebijakan sebagai Keselamatan Pasien
referensi 2. Permenkes No 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas
3. Permenkes No 24 tahun 2022 tentang
Rekam Medis
4. Permenkes No. 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat
 EVALUASI TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI
No. Dokume :
440/129/UPT-GS/SOP/II/2
DAFTAR 023
TILIK No. Revisi : 03
Tgl. : 14-2-2023
UPT MulaiBerlaku
PUSKESMAS Halaman : 3/3
GANG SEHAT

N Langkah Kegiatan Ya Tidak

o
1 Apakah penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan
instrumen evaluasi kejelasan informasi yang
disampaikan?
2 Apakah penanggung jawab pelayanan klinis menentukan
sasaran kegiatan, yaitu pasien yang diberikan
pendidikan kesehatan?
3 Apakah Penanggungjawab pelayananklinis membagikan
instrument evaluasi kepada petugas di tiap – tiap
ruangan?
4 Apakah Petugas memberikan informasi sesuai dengan rencana
asuhan?
5 Apakah Petugas member kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan informasi yang kurang dimengerti?
6 Apakah Petugas meminta pasien yang diberi informasi
mengulangi informasi yang diberikan?
7 Apakah Petugas mengisi instrument evaluasi terhadap
penyampaian informasi?
8 Apakah Petugas mengakhiri penjelasan?
9 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan?
10 Apakah Petugas menyerahkan instrument yang telah diisi
kepada penanggungjawab pelayanan klinis?
11 Apakah Penanggungjawab pelayanan klinis merekap hasil
evaluasi?
12 Apakah Penanggungjawablayananklinismelaporkanhasilkepad
aPuskesmas?
Jumlah

CR = ……%
Pontianak,……………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)