EVALUASI TERHADAP

PENYAMPAIAN
INFORMASI

No. : /SOP
dokumen /
UKP/HC-
SOP SIT II
No. Revisi :
Tgl. Terbit : Januari
2017
Halaman : 1/3

UNIT SUYATMI L, SKM

LAYANAN NIP.
PUSKESMAS 196804031988122001
SITIUNG II
1. Pengertian Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan
petugas pelayanan klinis adalah penilaian terhadap
kejelasan informasi petugas pelayanan klinis yang
diterima oleh pasien selama pelayanan klinis
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan evaluasi terhadap
penyampaian informasi ke pasien pada saat pelayanan
klinis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Unit Layanan Puskesmas
Sitiung II Nomor: 800/ /HC-SIT II/2017 Tentang
Penyampaian Informasi Pada Unit Layanan Puskesmas
Sitiung II
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2014 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
5. Alat dan 1.Pena
bahan 2.Buku Register
3. Instrumen Evaluasi
6. Prosedur 1. Penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan
instrumen evaluasi kejelasan informasi yang
disampaikan,
2. Penanggung jawab pelayanan klinis menentukan
sasaran kegiatan, yaitu pasien yang diberikan
pendidikan kesehatan,
3. Penanggung jawab pelayanan klinis membagikan
instrument evaluasi kepada petugas di tiap – tiap
layanan ,
4. Petugas memberikan informasi sesuai dengan rencana
asuhan,
5. Petugas memberi kesempatan kepada pasien untuk
 menanyakan informasi yang kurang dimengerti,
6. Petugas meminta pasien yang diberi informasi
mengulangi informasi yang diberikan,
7. Petugas mengisi instrument evaluasi terhadap
penyampaian informasi,
8. Petugas mengakhiri penjelasan,
9. Petugas mendokumentasikan kegiatan,
10.Petugas menyerahkan instrument yang telah diisi
kepada penanggung jawab pelayanan klinis,
11.Penanggung jawab pelayanan klinis merekap hasil
evaluasi,
12.Penanggung jawab layanan klinis melaporkan hasil
kepada Puskesmas,
7. Bagan Alir
Penanggung jawab pelayanan
klinis menyiapkan instrumen Penanggung jawab
evaluasi pelayanan klinis
menentukan sasaran
kegiatan

Petugas memberikan Penanggung jawab

informasi sesuai dengan pelayanan klinis
rencana asuhan membagikan instrument
evaluasi

Petugas meminta pasien

Petugas memberi
yang diberi informasi
kesempatan kepada
mengulangi informasi
pasien untuk
yang diberikan
menanyakan informasi
yang kurang dimengerti

Petugas mengisi
Petugas mengakhiri instrument evaluasi
penjelasan terhadap penyampaian
informasi

Petugas Petugas menyerahkan

mendokumentasikan instrument yang telah diisi
kegiatan kepada penanggung jawab
pelayanan klinis

Penanggung jawab layanan Penanggung jawab

klinis melaporkan hasil pelayanan klinis merekap
kepada Puskesmas hasil evaluasi
8. Hal –hal
yang Perlu
Diperhatika
n
9. Unit Terkait Semua unit pelayanan
10.Dokumen Registrasi rekam medik
Terkait
11.Rekaman No Yang dirubah Isi perubahan Tgl. Mulai
Historis diberlakukan
 EVALUASI TERHADAP
PENYAMPAIAN
INFORMASI
UNIT
LAYANAN
No. : /DT
PUSKESMAS dokumen /
SUYATMI L, SKM
SITIUNG II UKP/HC NIP. 196804031988122001
DAFTAR
-SIT
 TILIK II/7.10.2
.3
No. Revisi :
Tgl. Terbit : Januari
2017
Halaman : 1/2

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas Penanggung jawab pelayanan
klinis menyiapkan instrumen evaluasi kejelasan
informasi yang disampaikan?
2 Apakah Petugas Penanggung jawab pelayanan
klinis menentukan sasaran kegiatan, yaitu pasien
yang diberikan pendidikan kesehatan?
3 Apakah Petugas Penanggung jawab pelayanan
klinis membagikan instrument evaluasi kepada
petugas di tiap – tiap poli?
4 Apakah Petugas memberikan informasi sesuai
dengan rencana asuhan?
5 Apakah Petugas memberi kesempatan kepada
pasien untuk menanyakan informasi yang kurang
dimengerti?
6 Apakah petugas meminta pasien yang diberi
informasi mengulangi informasi yang diberikan?
7 Apakah Petugas mengisi instrument evaluasi
terhadap penyampaian informasi?
8 Apakah Petugas mengakhiri penjelasan?
9 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan?
10 Apakah Petugas Petugas menyerahkan instrument
yang telah diisi kepada penanggung jawab
pelayanan klinis?
11 Apakah Petugas Penanggung jawab pelayanan
klinis merekap hasil evaluasi?
12 Apakah Petugas Penanggung jawab layanan klinis
melaporkan hasil kepada Puskesmas?
Jumlah

Sitiung II ............................
Pelaksana / auditor

( )