EVALUASI INFORMED CONSENT

KABUPATEN PUSKESMAS
LEBAK RAWAT INAP
BAYAH
No. Dokumen : ../SOP/PKM-BYH/II/2018
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman :
Syarif, SPd.I, MM
ttd
NIP: 19670412.198901.1.002

1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau
keluarga pasien.
2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent
sesuai dengan format informed consent yang berlaku di Puskesmas
Pauh Kambar.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Bayah Nomor 051/SK/PKM-
BYH/II/2018 tentang Kebijakan Layanan Klinis.
4. Referensi Permenkes Nomor 290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
5. Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan setiap 6 bulan
sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 5
lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar
informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung Jawab.
b. Nama dan Umur Pasien.
c. Alamat Pasien.
d. Jenis Kelamin.
e. Tindakan yang akan dilakukan.
f. Nomor Rekam Medis.
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan.
h. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikan
persetujuan.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list hasil evaluasi informed
consent.
5. Unit terkait Semua Unit Pelayanan