UPTD KESEHATAN PUSKESKAS PEKKAE UPTD KESEHATAN PUSKESKAS PEKKAE

FORMULIR FORMULIR
PENGENDALIAN DOKUMEN PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dok : No. Rev.: Tgl. Berlaku : 01-09-2015 No. Dok : No. Rev.: Tgl. Berlaku : 01-09-2015
No : Kepada No : Kepada
Perihal : Rujukan Intern Yth. Kepala Bagian Perihal : Rujukan Intern Yth. Kepala Bagian
................................ ................................
Di – Tempat Di – Tempat

Mohon di berikan lebih lanjut kepada Pasien : Mohon di berikan lebih lanjut kepada Pasien :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :

1. Pemeriksaan GDS/ GDP/ Asam Urat/ Kolesterol/ Hb/ Widal/ Trombosit/ 1. Pemeriksaan GDS/ GDP/ Asam Urat/ Kolesterol/ Hb/ Widal/ Trombosit/
DDR/ Plano Test/ Urine Lengkap/ Gol. Darah DDR/ Plano Test/ Urine Lengkap/ Gol. Darah
2. Bersihkan Luka/ Pasang IVFD/ Cross Insisi/ GV/ Hecting/ Pasang O2/ 2. Bersihkan Luka/ Pasang IVFD/ Cross Insisi/ GV/ Hecting/ Pasang O2/
Nebulizer/ TT/ Spooling telinga/ Irigasi Corpus Alinur Mata/ Telinga/ Nebulizer/ TT/ Spooling telinga/ Irigasi Corpus Alinur Mata/ Telinga/
Hidung Hidung
3. Pemeriksaan Lengkap / Pemberian Obat OAT/TB BTA 3x/Konseling 3. Pemeriksaan Lengkap / Pemberian Obat OAT/TB BTA 3x/Konseling
4. Perawatan Gigi 4. Perawatan Gigi
5. Survei Lokasi 5. Survei Lokasi
6. Survei Sanitasi 6. Survei Sanitasi
7. Konseling gizi 7. Konseling gizi
8. Konseling Promosi Kesehatan 8. Konseling Promosi Kesehatan
9. Konseling Apotik 9. Konseling Apotik
10. Surat Keterangan Sakit / Surat Keterangan Opname/ Surat Keterangan 10. Surat Keterangan Sakit / Surat Keterangan Opname/ Surat Keterangan
Sehat. Sehat.
Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih.

Pekkae, Pekkae,
Dokter yang merawat Dokter yang merawat

.................................. ..................................

UPTD KESEHATAN PUSKESKAS PEKKAE UPTD KESEHATAN PUSKESKAS PEKKAE

FORMULIR FORMULIR
PENGENDALIAN DOKUMEN PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dok : No. Rev.: Tgl. Berlaku : 01-09-2015 No. Dok : No. Rev.: Tgl. Berlaku : 01-09-2015
No : Kepada No : Kepada
Perihal : Rujukan Intern Yth. Kepala Bagian Perihal : Rujukan Intern Yth. Kepala Bagian
................................ ................................
Di – Tempat Di – Tempat

Mohon di berikan lebih lanjut kepada Pasien : Mohon di berikan lebih lanjut kepada Pasien :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :

1. Pemeriksaan GDS/ GDP/ Asam Urat/ Kolesterol/ Hb/ Widal/ Trombosit/ 1. Pemeriksaan GDS/ GDP/ Asam Urat/ Kolesterol/ Hb/ Widal/ Trombosit/
DDR/ Plano Test/ Urine Lengkap/ Gol. Darah DDR/ Plano Test/ Urine Lengkap/ Gol. Darah
2. Bersihkan Luka/ Pasang IVFD/ Cross Insisi/ GV/ Hecting/ Pasang O2/ 2. Bersihkan Luka/ Pasang IVFD/ Cross Insisi/ GV/ Hecting/ Pasang O2/
Nebulizer/ TT/ Spooling telinga/ Irigasi Corpus Alinur Mata/ Telinga/ Nebulizer/ TT/ Spooling telinga/ Irigasi Corpus Alinur Mata/ Telinga/
Hidung Hidung
3. Pemeriksaan Lengkap / Pemberian Obat OAT/TB BTA 3x/Konseling 3. Pemeriksaan Lengkap / Pemberian Obat OAT/TB BTA 3x/Konseling
4. Perawatan Gigi 4. Perawatan Gigi
5. Survei Lokasi 5. Survei Lokasi
6. Survei Sanitasi 6. Survei Sanitasi
7. Konseling gizi 7. Konseling gizi
8. Konseling Promosi Kesehatan 8. Konseling Promosi Kesehatan
9. Konseling Apotik 9. Konseling Apotik
10. Surat Keterangan Sakit / Surat Keterangan Opname/ Surat Keterangan 10. Surat Keterangan Sakit / Surat Keterangan Opname/ Surat Keterangan
Sehat. Sehat.
Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih.

Pekkae, Pekkae,
Dokter yang merawat Dokter yang merawat

.................................. ..................................