PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH
Jl. Bayah – Cikotok, KM I Bayah Barat Lebak, Banten. Kode pos 42393
Email: bayahpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                            :......................................................
Umur/tanggal lahir       :......................................................
Alamat                          :......................................................
Telp                               :.....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri/orang tua/suami/istri/anak/wali dari:

Nama                           :.....................................................
Umur/ tanggal lahir      :.....................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis

berupa.................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Bayah, ……………………………………..
Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

( ………………………………….. ) ( ………………………………….. )

Saksi dari Puskesmas Rawat Inap Bayah Saksi dari Keluarga Pasien

( ………………………………….. ) ( ………………………………….. )