BERITA ACARA

KOMPENSASI TERHADAP KELEBIHAN PEMBAYARAN KAPITASI

PUSKESMAS CIBADAK

Nomor : 3969/BA/XIII-01/1120
Nomor :

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan November tahun Dua ribu Dua
Puluh, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dasrial, SE.AK., MSI., AAAK.
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Serang
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : H.Uun Sunarya,SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Cibadak
Unit Kerja : Puskesmas Cibadak
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan hasil Pengelolaan penambahan data calon peserta PD Pemda Kabupaten
Lebak, maka Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat :
1. Bahwa telah terjadi kelebihan pembayaran Kapitasi yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan
kepada Puskesmas Cibadak yang disebabkan oleh adanya pengurangan penambahan
Peserta BPJS Kesehatan PD Pemda Kabupaten Lebak, sebesar Rp 340.200 ,- (Tiga ratus
empat puluh ribu dua ratus rupiah)
2. Terhadap kelebihan pembayaran tersebut maka dilakukan pengembalian melalui
kompensasi terhadap pembayaran kapitasi bulan Desember 2020 dengan rincian sebagai
berikut:
KAPITASI
KODE NAMA FASKES KAB/KOTA JENIS FASKES JUMLAH BPJ
(RP)
10080117 CIBADAK KAB. LEBAK PUSKESMAS 63 5.400 340.200

Demikian Berita Acara ini dibuat, dan dinyatakan asli, masing-masing sama bunyinya,
diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum, yang telah disepakati dan
ditandatangani oleh para pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PUSKESMAS CIBADAK
CABANG SERANG

(materai 6000)
 Dasrial, SE.AK., MSI., AAAK H.Uun Sunarya,SKM
BERITA ACARA
KOMPENSASI TERHADAP KELEBIHAN PEMBAYARAN KAPITASI
PUSKESMAS CIBADAK

Nomor : 3969/BA/XIII-01/1120
Nomor :

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan November tahun Dua ribu Dua
Puluh, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dasrial, SE.AK., MSI., AAAK.
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Serang
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : H.Uun Sunarya,SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Cibadak
Unit Kerja : Puskesmas Cibadak
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan hasil Pengelolaan penambahan data calon peserta PD Pemda Kabupaten
Lebak, maka Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat :
1. Bahwa telah terjadi kelebihan pembayaran Kapitasi yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan
kepada Puskesmas Cibadak yang disebabkan oleh adanya pengurangan penambahan Peserta
BPJS Kesehatan PD Pemda Kabupaten Lebak, sebesar Rp 340.200 ,- (Tiga ratus empat puluh
ribu dua ratus rupiah)
2. Terhadap kelebihan pembayaran tersebut maka dilakukan pengembalian melalui
kompensasi terhadap pembayaran kapitasi bulan Desember 2020 dengan rincian sebagai
berikut
KODE NAMA FASKES KAB/KOTA JENIS FASKES JUMLAH BPJ KAPITASI (RP)
10080117 CIBADAK KAB. LEBAK PUSKESMAS 63 5.400 340.200

Demikian Berita Acara ini dibuat, dan dinyatakan asli, masing-masing sama bunyinya,
diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum, yang telah disepakati dan
ditandatangani oleh para pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PUSKESMAS CIBADAK
CABANG SERANG

(materai 6000)
Dasrial, SE.AK., MSI., AAAK H.Uun Sunarya,SKM