BERITA ACARA

KOMPENSASI TERHADAP HASIL AUDIT PENGAWAS INTERNAL BPJS KESEHATAN

TERHADAP KLAIM NON KAPITASI PUSKESMAS SUMPUR KUDUS
Nomor : /BA/II-06/0223
Nomor :
Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga (23-02-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riya Melina, Amd. Keb

Jabatan : Pimpinan FKTP
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

Nama : Hj. Neri Eka Putri, S.Farm, Apt, MM, AAK

Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Solok
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil audit Pengawas Internal BPJS Kesehatan tahun 2023, telah terjadi
kelebihan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA terkait klaim pelayanan kesehatan tahun 2022
sebesar Rp. 400.000,- (Empat Ratus Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

Menindaklanjuti hal tersebut, disepakati bahwa akan dilakukan kompensasi biaya sebesar
Rp. 400.000,- (Empat Ratus Ribu Rupiah) oleh PIHAK KEDUA terhadap tagihan biaya klaim
pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA pada bulan pembebanan berjalan.
Demikian Berita Acara ini dibuat oleh kedua belah pihak, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Solok
Tanggal : 23 Februari 2023

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Pimpinan FKTP, Kepala BPJS Kesehatan Cabang Solok,

Materai

Riya Melina, Amd. Keb Hj. Neri Eka Putri, S.Farm, Apt, MM, AAK