SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM NON KAPITAST
Yang bertanda tangan di bawah ini
‘laine Riya Meling , A-™d. Keb
me; S98RO529. 20
4
Savatan : Kopala, FET, Purkermac Sumpur Hidus
‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Kinim non kapitas! yang dijukan ke BPG Keschatan adalah benar Klaim yang
sudah dilayanani di FET sanpa rekayase,
2. Klsim non kapitasi yang djukan adalah klaim balan ...DESEMPEl. Tahun
2022. tanpa ada susulan di bulan sebelumnya.
3. Jumlah tagihan yang dijukan adalah benar sebesar Rp
4. Apsbila di Kemudian bari terdapat Kekeliruan yang disengaja, kami bersedia
dQalukan aut oleh pibak yang berwenang dan akan menyetorkan kelebihan
pembayaran klaim tersebut ke BPUS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini kam buat dengan ecbenar ENBATVAN RUA
Pi
_Dexembep 2022
ran
mbayai
TAN AR
Untuk
fi [NERITA ACARA UMPAM BALI LIM NON KAPITASL
PUSKESMAS SUMPUR KUDUS
ada hat nami tanga! Sembilan Bets bul onus! tahun Oua Ribu Dus Pl Tgs,bertempat Kantor BPS Kesehatan Cab Sook, yang bertands
‘tanganeibawah in
ama Rye Meng, 4 tad, feb
dntatan _Pskesmas Sump des
Selajtnya duct PAK PERTAMA
Nama +A Desa
dnktan Vests Pejominan Maofat Primer
Selanjtys cb PHA KEDUA
[PRIAK PERTAMA telah menyerahkan Umpan Blk PX (Formulr Penga}uan Kiam) kepada MAK KEDUA yang dilenganl dengan FPK manual dan
‘tans! bermatra dengan icin sebagl bert:
Ne ape
Demian bert 2cara in bat untuk dapat pergnatan sebagsimana mest
PRHAKKEDUA
‘eriiztor Perdaminan Mantet Primer
‘tn Desa
MeNGETANUL
Kepola Bang PP
(015 Kesehatan Cabang Solok
hich Von Dantes {} BRISKesenatan BPJS Kesehatan Cab. SOLOK
oman Set
HASIL VERIFIKAS!
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Nomor FP 2212000026208
Provier PRM Sumpur Kudos
Bolan Pelayanan December 2022
Peayanan amp
Belayanan Verifies!
Total Data 2 Tolowa 12 Layee 512 Tikayak = 0
oa Tegan Fp. 4.100000 Teal Taghan | Rp.A.100000 Pending : 0 Dlipute —: 0
No TRANS vuuareserta | racuasux[ra.rusna] euva | star RETERANGAN
esssonarzzarooar [sutaWnARULontatesen | aoranon | aerane | Re 20000] Le
eatonarzzapoca2 [oawal enoenesonar9 aeranea | manana | Re 200%0| Lk
orn ezaecons | OLATAN A vanazez | rsr2zer | mp 7oneo] tar
Joss 10021222P000308 ae ‘oerrzeeza | ceriza022 | Re.700.000] Leyak —_|
esrrooctazareooes [ORPAMRATA ART ornare | eeanera | Re znoaa| tay
or sroz2zpocooe [usu cozo.a‘eer9 cannon | earanen | Ra 2mo%| ur
srr zaroowos [MROOYOAUEAR esrano | eoranon | p20] La
on sonarzzaroois [ER UTEP sranona | anranoa | Re
Anda mungkin juga menyukai
- Komitmen HC Sumpur KudusDokumen2 halamanKomitmen HC Sumpur Kuduspuskesmas sumpurkudusBelum ada peringkat
- Form SkriningDokumen2 halamanForm Skriningpuskesmas sumpurkudusBelum ada peringkat
- Ba Umbal April PKM Sumpur Kudus 2023Dokumen7 halamanBa Umbal April PKM Sumpur Kudus 2023puskesmas sumpurkudusBelum ada peringkat
- Ba Pending Jan 23Dokumen1 halamanBa Pending Jan 23puskesmas sumpurkudusBelum ada peringkat
