BERITA ACARA UMPAN BALIK KLAIM NON KAPITASI

PUSKESMAS SUMPUR KUDUS

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Kantor BPJS Kesehatan Cab. Solok, yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Puskesmas
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Arlin Deswina

Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Primer
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Umpan Balik FPK (Formulir Pengajuan Klaim) kepada PIHAK KEDUA yang dilengkapi dengan FPK manual dan kwitansi
bermatrai dengan rincian sebagai berikut:

Diajukan Disetujui
No Bupel Pelayanan Selisih Ket
Kss Biaya Kss Biaya
1 Februari PNC 2 50.000 2 50.000 -

Jumlah 2 50.000 2 50.000 -

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FKTP Verifikator Penjaminan Manfaat Primer

Arlin Deswina
MENGETAHUI
Kepala Bidang PMP
BPJS Kesehatan Cabang Solok

Ehrlich Von Dantes