KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

RESOR MUSI RAWAS UTARA
Jalan Lintas Sumatera Km.80 Karang Anyar 31653

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KASATKER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat/NRP :
Jabatan *) : (Ir/Ka/Dir/Dansat)
Instansi/Satker :

dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer Kategori II :

Nama :
Tempat lahir :
Tanggal Lahir :
Pendidikan terakhir/jurusan :
Instansi/Satker :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Karang Anyar, ... Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

KASATKER

Materai Rp 6.000,-

PANGKAT/NRP
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR MUSI RAWAS UTARA
Jalan Lintas Sumatera Km.80 Karang Anyar 31653

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KASATWIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat/NRP :
Jabatan *) : (KAPOLRES)
Instansi/Satker :

dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer Kategori II :

Nama :
Tempat lahir :
Tanggal Lahir :
Pendidikan terakhir/jurusan :
Instansi/Satker :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Karang Anyar, ... Agustus 2022

Disahkan
kebenarannya oleh Yangmembuat pernyataan,
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN KARO SDM
KAPOLRES

Materai
Rp 6.000,-

PANGKAT/NRP PANGKAT/NRP