Form A2

KOPERASI SIMPAN PINJAM

BANGUN JAYA KEDATON
Badan Hukum AHU-0002628.AH.01.26 Tahun 2020
Jln Putri Balau RT 02 RW 02, Kedamaian Kota Bandar
Lampung, Lampung, 35122

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

NAMA :
TEMPAT / TGL. LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya :
1. Adalah orang tua / wali dari :
NAMA :
TEMPAT / TGL. LAHIR :
ALAMAT :
2. Sebagai penanggung jawab atas diri anak / perwalian Saya.
3. Tidak keberatan apabila anak / perwalian Saya ditempatkan dimana saja, sesuai dengan peraturan
dan kebutuhan KSP. BANGUN JAYA KEDATON
4. Apabila anak Saya tersebut di atas melanggar ketentuan perusahaan dan menyalahgunakan
wewenang atau jabatan dengan cara menggelapkan / menggunakan uang perusahaan untuk
keperluan pribadi atau kepentingan pihak ke-3, atau menghilangkan inventaris kantor berupa
sepeda motor pada saat jam bekerja maupun diluar jam bekerja sehingga mengakibatkan kerugian
perusahaan, baik ditempat bekerja maupun ditempat lain, maka tanpa alasan apapun Saya langsung
bertanggung jawab untuk membayar sepenuhnya.
5. Apabila hal ini tidak Saya laksanakan, Saya sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
6. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Lampung, .

Mengetahui,
KEPALA DESA / LURAH Hormat Saya,

MATERA
I 6000

............................ ..........................
NIP. ORANGTUA