HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH
ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., ..................................
2024
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Denganhormat,

BerdasarkanKeputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/…../…../2024 tanggal …………..2024 tentang Penerimaan BintaraPolri T.A. 2024, saya
yang bertandatangandibawahini :

Nama :
...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir :
...........................................................................................
Agama :
.......................................................Suku............................
Pendidikan :
...........................................................................................
Alamat/Kode Pos :
...........................................................................................
..........................................................................................
.
..........................................................................................
.
Pekerjaan :
...........................................................................................

mengajukanpermohonan untuk
menjadianggotaPolrimelaluipendidikanpembentukanBintaraPolri T.A 2024.
Selanjutnyasayabersedia untuk mengikutikegiatan dan
memenuhipersyaratansertamentaatiketentuan yang berlaku, termasuk :
 1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia
2. Mentaatisegalaperaturanperundangan yang berlakubagiAnggotaPolri.

Demikianpermohonan ini sayabuatataskemauansayasendiri.

Hormatsaya,

MATERAI
10.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Lares Limbong

Tempat/tgllahir : Simarhompa 4 Desember 1959
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Perum.Bangun Sari Indah 001/001
Bangun Sari, Kec.Tanjung Morawa
Kab.Deli Serdang ,Sumatrea Utara

Hubungan keluarga dengan calon pesertates : Ayah dan Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : Ryan Adi Putra Limbong

Tempat/tgllahir : Simarhompa 11 Februari 2005
Alamat : Perum.Bangun Sari Indah 001/001
Bangun Sari, Kec.Tanjung Morawa
Kab.Deli Serdang ,Sumatrea Utara

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurutketentuan yang
berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Lurah / KepalaDesa Saya yang bertandatangan
........................................... ...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ryan Adi Putra Limbong

Tempat/tgllahir : Simarhompa 11 Februari 2005
Suku : Batak Toba
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Perum.Bangun Sari Indah 001/001
Bangun Sari, Kec.Tanjung Morawa
Kab.Deli Serdang ,Sumatrea Utara

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-UndangNomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Orang tua / wali Yang
menyatakan,

MATERAI

10.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/KepalaDesa
 ...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA

Nama Lengkap : RYAN ADI PUTRA Agama : KRISTEN

LIMBONG PROTESTAN
Kawin/Belum : BELUM KAWIN
kawin
JenisKelamin Pria/Wanita *) Alamat : BANGUN SARI
INDAH.DUSUN XIV
DESA BANGUN
SARI KEC.TANJUNG
MORAWA,KAB.DELI
SERDANG
SUMATERA UTARA
Tempat Lahir : SIMARHOMPA
Tanggal Lahir : 11 FEBRUARI 2005
Suku : BATAK TOBA
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL BAIK BAIK
Mata : BULAT ............................... ...............................
Ciri lain : KULIT COKLAT ............................... ...............................
Golongan Darah : -O- ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDS TAMAN -
SISWA
BANGUN SARI/2012-
2018
SMP : SMPS ADVENT 5
MEDAN/2018-2021
SMA : SMKN 7
MEDAN/2021-2024
PT/Akd :- Prestasi:-
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalamankerja :
 PERNAH BEKERJA SEPARUH WAKTU/CASUAL HARIAN SEBAGAI WAITERS DI
BUDAYA RESTO INDONESIA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : LARES LIMBONG

Tempat/tanggal lahir : SIMARHOMPA
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibukandung
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibuwali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudaradaribapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
7. Saudaradariibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernahdiikuti (namaorganisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktifdiikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktifdiikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perludikemukakan :

a. Tidakpernahdipidanakarenamelakukansuatukejahatan
b. Tidakterkaitperjanjianikatandinasdenganinstansi lain

Daftar riwayathidup ini sayabuatdengansebenar-

benarnya.
Dan apabilaterdapatketerangan yang dipalsukan,
sayabersediadituntutsecarahukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/KepalaDesa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkanpasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/…../…../2024 tentang Penerimaan BintaraPolri T.A.
2024.

Yang bertanda-tangandibawah ini:

I. Nama : RYAN ADI PUTRA LIMBONG
Tempat/Tanggal Lahir : SIMARHOMPA, 11 FEBRUARI 2005
Pendidikan : SMK KEJURUAN AKUTANSI KEUANGAN
Alamat : Perum.Bangun Sari Indah 001/001
Bangun Sari, Kec.Tanjung Morawa
Kab.Deli Serdang ,Sumatrea Utara

selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hokum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara suka rela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara suka rela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitungmulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Medan Sumatera Utara, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya
hubungan hokum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
SUMATERA UTARA

MATERAI
10.000,-

................................................................... ...............................................................
....
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertandatangandibawahini :

a. Nama : RYAN ADI PUTRA LIMBONG

b. Tempat/tgllahir : SIMARHOMPA,11 FEBRUARI 2005
c. Agama : KRISTEN PROTESTAN
d. Pendidikan : SMK KEJURUAN AKUTANSI KEUANGAN
e. Alamat : Perum.Bangun Sari Indah 001/001
Bangun Sari, Kec.Tanjung Morawa
Kab.Deli Serdang ,Sumatrea Utara

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlahsuratpernyataan ini sayabuatdengansebenarnya.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Lurah / KepalaDesa

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : LARES LIMBONG
Tempat/tgllahir : SIMARHOMPA 4, DESEMBER 1959
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : Perum.Bangun Sari Indah 001/001
Bangun Sari, Kec.Tanjung Morawa
Kab.Deli Serdang ,Sumatrea Utara

selaku orang tua/walidari :

Nama : RYAN ADI PUTRA LIMBONG
No Ujian :
Tempat/tgllahir : SIMARHOMPA 11,FEBRUARI 2005
Pendidikan : SMK KEJURUAN AKUTANSI KEUANGAN
Alamat : Perum.Bangun Sari Indah 001/001
Bangun Sari, Kec.Tanjung Morawa
Kab.Deli Serdang ,Sumatrea Utara
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH DAN ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hokum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak mana pun.
........................., .................. 2024
Calon siswa yang membuatpernyataan,
Orang tuawali
MATERAI
........................................... 10.000,-...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : RYAN ADI PUTRA LIMBONG

Alamat : Perum.Bangun Sari Indah 001/001
Bangun Sari, Kec.Tanjung Morawa
Kab.Deli Serdang ,Sumatrea Utara
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2024
NomorPeserta : -

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui ………..., …………..2024

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangandibawahini :

Nama lengkap : RYAN ADI PUTRA LIMBONG

Tempat/Tanggal lahir : SIMARHOMPA,11 FEBRUARI 2005

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jenis kelamin : LAKI LAKI

Pendidikan terakhir : SMK KEJURUAN AKUTANSI KEUANGAN

Alamat lengkap rumah : Perum.Bangun Sari Indah 001/001

Bangun Sari, Kec.Tanjung Morawa
Kab.Deli Serdang ,Sumatera Utara

Nomor telepon : 0895415708041

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hokum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

……., …..2024

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangandibawahini :

Nama lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Alamat lengkap rumah :

Nomor telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan
Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hokum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

……, ……..2024

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawah ini:

1. Nama : RYAN ADI PUTRA LIMBONG

2. Tempat tanggal lahir : SIMARHOMPA,11 FEBRUARI 2005
3. Nomor ujian :
……………………………………………………………
4. Alamat : Perum.Bangun Sari Indah 001/001
Bangun Sari, Kec.Tanjung Morawa
Kab.Deli Serdang ,Sumatrea Utara

5. NIK KTP : 1202121102050003

6. Peserta seleksi :
……………………………………………………………

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri
pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
tanpa tekanan dari pihak manapun serta apa bila melanggar surat pernyataan ini maka saya
bersedia untuk mendapatkan sanksi hokum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Orang tua / wali Yang MembuatPernyataan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg hurufbalok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tintawarnahitam di
ataskertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusikesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN - Dari Polressetempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuaidomisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telahditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 &pihak ke-2

16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telahditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
 IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telahditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telahditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telahditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telahditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telahditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN
LULUS TERPILIH
ATAU MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidakperlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidakperlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg hurufbalok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tintawarnahitam di
ataskertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusikesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polressetempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuaidomisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telahditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 &pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telahditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kadessetempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telahditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telahditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telahditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telahditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telahditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.