Form KP4

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : GUSMAN MARADONA, S.Pd

2. NIP/NRK : 198607232022211003
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kepahiang/23 Juli1986
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PPPK
7. Jabatan Struktural/ Fungsional : Ahli Pertama
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Pada Unit Kerja : SD Negeri 03 Seberang Musi
10. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun
11. Digaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019
12. Alamat/ Tempat Tinggal : Desa Air Selimang Kecamatan Seberang Musi Kabupaten
Kepahiang Bengkulu

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( MENDAPATKAN
NAMA ISTRI / PEKERJAAN/ KETERANGAN
TEMPAT DD/MM/YYYY) PEMBAYARAN
NO SUAMI / ANAK NIP / (SUAMI/ISTRI/
TUNJANGAN
LAHIR SEKOLAH ANAK KANDUNG)
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN
(√)
Benuang
1 Ina Airul Niza 26-11-2002 27-11-2018 Honorer Istri
Galing
Hanung Alkhazri
2 Kepahiang 11-04-2020 - - Anak Kandung
Gauzan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Kepahiang, 03 Januari 2023

Kepala SDN………….. Pegawai yang bersangkutan,

NAMA Gusman Maradona,S. Pd

NIP. NIP. 198607232022211003

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu