Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : SUHADA

2. NIP/NRK : 209650 / 196901202022211002
3. Tempat/Tanggal Lahir : ACEH TENGAH / 20 JAN 1969
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK*)
7. Jabatan Struktural/
8. Fungsional : Fungsional
9. Pangkat/Golongan : IX/IX
10. Pada Unit Kerja : SMP Negeri 246 Jakarta
11. Masa kerja golongan : 0 Thn 0 Bln
12. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS), Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK)
13. Alamat/tempat tinggal : Jalan Mangga RT.01/RW.011 Nomor 109 Kel. Jatimakmur
Kec. Pondok Gede Kota Bekasi

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( MENDAPATKAN
NAMA ISTRI / PEKERJAAN/ KETERANGAN
TEMPAT DD/MM/YYYY) PEMBAYARAN
NO SUAMI / ANAK NIP / (SUAMI/ISTRI/
TUNJANGAN
LAHIR SEKOLAH ANAK KANDUNG)
TANGGUNGA LAHIR PERKAWINAN (√)
N
1 PNS/
NARAWATI Wihnongkal 12-11- Kawin 196911122007 Istri TIDAK
1969 102001 / MTs
Al-Hidayah
Jakarta Timur
2 RISQI BEKASI 09-01- Belum GURU Anak Kandung TIDAK
AMALIASARI 1998 HONORER

3 WIN MUSTAQIM BEKASI 01-01- Belum Mahasiswa Anak Kandung TIDAK

FITRA 2003

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Jakarta, 21 juni 2022

Kepala SKPD/UKPD, Pegawai yang bersangkutan,

Yanto Suhada
NIP.196607021992031008 NIP.196901202022211002

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir dan
SK pengangkatan pasangan