PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X

SMK NEGERI 1 KAPETAKAN
Alamat : Jl. Raya Sunan Gunung Jati Kec. Kapetakan Kab. Cirebon
Telp. 081220702201 Email : smkn1kapetakan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMKN 1 KAPETAKAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. RAYA SUNAN GUNUNG JATI KEC. KAPETAKAN
INSTANSI INDUK *) : CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
PEMBUAT DAFTAR GAJI : SUN AGUSTINE

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ISMATRIAS DJULYEKANA, S.Pd.
2
2. NIP *) : 196407011989031015
3. Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 01 Juli 1964
4. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata, III/c
5. Jabatan : GURU
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : KANWIL/17 FEB 2000/III.13.10/002.34/KEP/IV/2000.T
- Terhitung mulai *) 3 : 01 Maret 1989
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita ***)
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : KANGGRAKSAN SELATAN
RT/RW (RK) : 01/02
Desa / Kelurahan : HARJAMUKTI
Kecamatan : HARJAMUKTI
Kabupaten : CIREBON
10. Jenis Kepegawaian : PNSD.II
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji menurut PP. 15/97 dengan
- SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4 : 822.III/SK.16206.set.Disdik
- Gaji Pokok : Rp. 3.994.000
- Terhitung mulai berlaku : 01 Maret 2018
13. Besarnya penghasilan : Rp. ……………………………………………………………
14. Jabatan Struktural/Fungsional : …………………………………………………………………
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : …………………………………………………………………
16. Masa Kerja Golongan : 19 Thn 07 Bln.
17. Masa Kerja Keseluruhan : 25 Thn 02 Bln.

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN INTERI / SUAMI
TANGGAL ISTERI/SUAMI TANDATANGAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP PENGHASILAN
KAWIN KE ISTERI/SUAMI
1 IRENE NOOR SUSANTY TANJUNG, 05 APRIL 1978 IBU RUMAH 1
TANGGA

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 ANGGA ISHADIAN CIREBON, 17 JULI 1992 ANAK ISMATRIAS / SITI L KERJA
ANDUNG ZAITUN
2 FERI DIAN CIREBON, 17 JULI 1999 ANAK ISMATRIAS / SITI L KERJA
ISNANDAWA KANDUNG ZAITUN
3 MEILANIE TRIASANTI CIREBON, 05 MEI 2004 ANAK ISMATRIAS / SITI P KERJA
KANDUNG ZAITUN
4 HIKAEL OVEL CIREBON, 05 MEI 2006 ANAK ISMATRIAS / SITI L KERJA
ABDILLAH KANDUNG ZAITUN
5
6
7
8

C. SPESIMEN PEGAWAI

TANDA TANGAN PARAF

Foto Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Cirebon, 25 Nopember 2019

Kepala Kantor / Satuan Kerja Pegawai yang bersangkutan
........................................ ISMATRIAS DJULYEKANA, S.Pd.
NIP .................................. NIP ...............................