PEMERINTAH KABUPATEN GARUT Form model.D.

K
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No. 179 Telepon (0262) 233155
GARUT 44151

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 1 CIHIKEU

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. NIP *)2
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Pangkat/Golongan/Ruang
5. Jabatan
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor
- terhitung mulai *)3
7. Jenis Kelamin
8. Agama/Kebangsaan
9. Alamat Lengkap
10. Jenis Kepegawaian
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut PP.15/97 dengan
- SK. Dari/Tgl/Nomor *)4
- Gaji Pokok
- Terhitung mulai berlaku
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. Masa Kerja Golongan
17. Masa Kerja Keseluruhan
: KP. NAGRAK DS. CIHIKEU KEC. BUNGBULANG
: DINAS PENDIDIKAN
: DINAS PENDIDIKAN
: H. Junjun Nurbani, S. Pd
: 197007012014091001
: GARUT, 01-07-1970
: Penata Muda III /a
: GURU
: BUPATI GARUT /29-09-2017/ No. 823.3/KEP.035-BKD /X/ /2017
: 01-10-2017
: Laki - laki
: ISLAM/ INDONESIA
: Jalan : Jl. Raya Citalahab 07
RT/RW (RK) : 01/01
Desa (Kelurahan) : Mekarjaya
Kecamatan : Bungbulang
Kabupaten/Kotamadya : Garut
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP. dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP. dpk..I/PNSP.
dpk.I/PNSP. dpk..II/PNSD.I/PNSD.I dpb.II/PNSD.I dpk.II/PNSD II/
: Capeg/PNS
: DISDIK /09-07-2019/ 822.3/sp 1075-Disdik
: Rp. 3.012.000
: 01 Agustus 2019
: Rp . 3.731.100
: Fungsional Tertentu
: 1/1/24
: 10 TAHUN 08 BULAN
: 15 TAHUN 08 BULAN

KETERANGAN
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) - dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpd = diperbantukan dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
Isteri/Suami Tanda Tangan
No Nama Isteri/Suami Tempat, Tgl. Lahir Pekerjaan NIP Tanggal Kawin Penghasilan
Ke Isteri/Suami
1 Titi Rohamah GARUT, 05-05-1978 Dagang - 09-03-1995 1 3.500.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:
- Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa). yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa). yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

Jenis Dapat/Tidak Masih/Tidak Putusan Pengadilan

No Nama Anak Tempat, Tgl. Lahir Status Anak Nama Ayah/Ibu
Kelamin Tunjangan Sekolah/Kuliah (Khusus Anak Angkat)
1 Reza Ahmad Fahrezi Garut, 21-11-1996 AK Junjun / Titi R L TT Tidak Sekolah
2 Gaizka Izmi Fahrena Garut, 26-04-2000 AK Junjun / Titi R P TT Kuliah
3 Noval Aimar Fahrezal Garut, 26-04-2003 AK Junjun / Titi R L Dapat Sekolah
4 Ibnu Ziani Benzema Fahrezi Garut, 05-05-2009 AK Junjun / Titi R L Dapat Sekolah
5 Ibrahima Ribery Fahrevi Garut, 28-10-2011 AK Junjun / Titi R L TT Sekolah
6 Yousrafara Elvarane Fahrena Garut, 31-07-2018 AK Junjun / Titi R P TT Belum Sekolah
7
8

C. SPECIMEN - PEGAWAI
Pas
Photo
(2x3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan ........................................................................
Kepala Kantor/Satuan Kerja Pejabat yang bersangkutan

EPENDI, S.Pd.SD H. Junjun Nurbani, S.Pd

NIP 19630908 198603 1 014. NIP 197007012014091001.. ......