Form. Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUMBER SARI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. JAYAPURA RT:029 DESA SUMBERSARI
INSTANSI INDUK *) : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
PEMBUAT DAFTAR GAJI : AFRIDAWATI AZIS, AMK
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ILA ROSMIKA, AM.Keb
2
2. NIP *) : 19870526 201705 2 003
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tebo, 26 Mei 1987
4. Pangkat / Golongan / Ruang : Pengatur/ II/c
5. Jabatan : Bidan Pelaksana
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : Bupati Tebo / 07 Agustus 2017 / 813/86/BKPSDM/2017
- Terhitung mulai *) 3 : 01 Mei 2017
7. Jenis Kelamin : Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Jayapura
RT/RW (RK) : 006/002
Desa / Kelurahan : Sumber Sari
Kecamatan : Rimbo Ulu
Kabupaten : Tebo
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNSD
12. Digaji menurut PP. 30/2015 dengan
- SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4 : Bupati Tebo / 01 September 2018 / 821.1/155/BKPSDM/2017
- Gaji Pokok : Rp. 2.481.800;
- Terhitung mulai berlaku : 01 September 2018
13. Besarnya penghasilan : Rp. 2.481.800;
14. Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16. Masa Kerja Golongan : 12 Th. 05 Bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Th. 05 Bln

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, Oktober 2018

Kepala UPT Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan
Puskesmas Sumber Sari

Edi Khairil Iswan H, SKM Ila Rosmika, AM.Keb

NIP. 19741020 199603 1 002 NIP. 19810526 201705 2 003
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
TANGGAL ISTERI/SUAMI TANDATANGAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP PENGHASILAN
KAWIN KE ISTERI/SUAMI
1 Ari Wibowo Medan/ 13 Mei 1986 Berkebun 13-05-2009 1 - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 Jihan Putri Ardila Muara Bungo / 07--2013 AK Ari Wibowo / Ila LK Dapat Tunjangan Sekolah -
Rosmika
2
3
4
5
6
7
8

C. SPESIMEN PEGAWAI

TANDA TANGAN PARAF

Foto Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, Maret 2018

Kepala UPT Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan
Puskesmas Sumber Sari

Edi Khairil Iswan H, SKM Ila Rosmika, AM.Keb

NIP. 19741020 199603 1 002 NIP. 19870526 201705 2 003