DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A.KAWIN SYAH DENGAN

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN/BL
NO. NAMA ISTERI/SUAMI NIP/NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN Ke
1 Haningsih, Am,Keb Rimbo Bujang 20/08/1980 198008202019052002 PNS 30 Juni 2000 1 Rp. 2.526.200

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN.

Menjadi anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini

Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar Gaji.
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam daftar Gaji.

TEMPAT TANGGAL STATUS DARI/ISTERI/ JENIS DAPAT/TIDAK SUDAH/BELUM MASIH/TIDAK PUTUSAN

No. NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH PENGADILAN
(KHUSUS AL)
1 Andre Syavier Fernanda Rimbo Bujang 17/05/2021 AK 1 L Dapat Belum Belum Kuliah
2 Belvania Azahra Rimbo Bujang 4/9/2013 AK 1 L Dapat Belum Belum Sekolah
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD Puskesmas Alai ilir

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Apel Desa Karang Dadi Kecamatan

INSTANSI INDUK *) : Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo

BENDAHARA /PEMBUAT D.GAJI : Apridawati Azis, AMK

1.DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Sumian, SKM
2. NIP : 19750520 199703 1 005
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Penata Muda TK I / III b
4. T.M.T Golongan : 01 Oktober 2015
5. Tempat / Tanggal Lahir : Rembang, 20 Mei 1975
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki - Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam
8. Ala Alamat Lengkap : Jl. 13 RT. 001 RW. 004 Desa Perintis Rimbo Bujang
9. T.M.T capeg : 01 Maret 1997
10. Jenis Kepegawaian : DPB
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : 823/19/BKPP
13. Besarnya Penghasilan : 3.084.200
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : Penata Muda TK. I /III b
17. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 07 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 25 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima yang seharusnya menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Rimbo Ilir , Januari 2023

Kepala Dinas Kesehatan dan KB Pegawai yang bersangkutan

dr. Riana Elizabeth, S Sumian, SKM

NIP. 19730606 200501 2 007 NIP. 19750520 199703 1 005