Form. Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Perintis Kemerdekaan Kab. Cianjur No. 3 Telp. (0263) 281331 Cianjur 43285

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SEKOLAH DASAR NEGERI SDN SUKAMANAH 3
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.KH. SALEH KP.KABANDUNGAN DESA SINDANGASIH
KEC.KARANGTENGAH
:
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : ANINDYA RAHMAT SETYADI S.St

I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : TINI KARTINI S.Pd

2. NIP : 196404241986032012
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata TK.I/ IV b /Guru Kelas
4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur 24 April, 1964
6. Jenis kelamin**) : WANITA
7. Agama/Kebangsaan : Islam / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : JL Prof.Moh Yamin G. Mujahidin
RT/RW : 05/03
Desa (Kelurahan) : Sayang
Kecamatan : Cianjur
Kabupaten CIANJUR
9. TMT Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb II/PNSD dpk.II/PNSD II/PNS dpb.inst.lain
(swasta)/PNS dpk inst.lain (swasta)/PNSD dpb.Pusat/PNSD dpk.Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar
Tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) :
13. Besarnya Penghasilan : Rp . 5,865,600
14. Jabatan Struktural/Fungsional : GURU KELAS
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16 SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
Masa Kerja Keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Mengesahkan : Cianjur, 02 Januari 2023

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan,

MH.HOLILUDIN S.Pd TINI KARTINI S.Pd

NIP : 197108192007011005 NIP : 196404241986032012

Catatan :
8) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
Langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

TANGGAL PENGAHSILAN/
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN ISTRI/SUAMI KE
PERKAWINAN BULAN

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM PUTUSAN

STATUS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI/SU KELAM TIDAK PENGADILAN
ANAK KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
(KHUSUS aa)
AMI KE IN TUNJ
1 GURU
CIANJUR
2 PERAWAT
CIANJUR
3 BIDAN
CIANJUR
4 O3-04-2002 BELUM KULIAH
CIANJUR
5 M. ALVIN HAMZAH MAULANA 02-05-2005 AK 1 L DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH