From Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN NAMBAKOR II

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PT. Garam Palebunan Nambakor
INTANSI INDUK*) : -
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : Shinta Maghfiro Zamsidar

DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : MOH. ALIBUDDIN, S.Pd.SD

2. NIP : 19660412 198703 1 012
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Pembina Tk. I IV/b
4. T.M.T Golongan (ruang) : 01 April 2020
5. Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 12 April 1966
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap : Dusun Cemara RT.01/RW.01, Desa Nambakor
Kec. Saronggi, Kab. Sumenep
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 1987
10. Jenis Kepegawaian**) : PNS (Pegawai Negeri Sipil)
11. Status Kepegawaian**) : Peg. Tetap
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. No. 30 Tahun 2015
13. Besar Penghasil : Rp. 5,052,300,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Ahli Madya
15. Jumlah Tanggungan Keluarga : 2 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV.b
17. Masa Kerja Golongan : 28 tahun 01 bulan
Masa kerja seluruhnya : 35 tahun 09 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Saronggi, 20 Desember 2022

Mengetahui Pegawai Yang Bersangkutan,
An. Kepala Dinas Pendidikan Kab.
Sumenep
Sekretaris

MOH. ALIBUDDIN, S.Pd.SD

SUNARYANTO, S.Pd NIP. 19660412 198703 1 012
NIP. 19620818 198112 1 003

Catatan :
*) Intansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb I / II diperbantukan pada daerah tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada derah tingkat I / II
- dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH MENJADI ISTERI/SUAMI

NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI/SUAMI

NO NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN
ISTERI/SUAMI LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
1 PARWANIDA SUMENEP 13-05-1978 78170110 PNSD 14-10-1991 1 Rp. 2.200.000,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu

Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam
Daftar Gaji.

DARI DAPA SUDAH BELUM PUTUSAN

TEMPAT TANGGA STATUS JENIS MASIH/
NO NAMA ANAK ISTERI/SUAMI T PENGADILAN
LAHIR L ANAK KELAMI KAWIN BEKERJA TIDAK
KE TIDA KHUSUS
LAHIR N SEK/KULIAH
K
TUNJ.
RIZQIYAH
PUTRI MASIH
1 SUMENEP 11-03-2001 AK 1 PEREMPUAN DAPAT - - -
QORIATUL KULIA
ALIFA H