Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL Ir. JUANDA NO 66 PASURUAN

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KOTA PASURUAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN

I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : ARIS PRIMA SETYAWAN
2. N I P : 19850512 201101 1 006
3 Pangkat / Golongan (ruang) : PENGATUR / II c
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 April 2011
5. Tempat / tanggal lahir : BLITAR Tgl, 12 MEI 1985
6 Jenis Kelamin **) : Laki - laki / Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap :
RT / RW. (RK) 1/ 1
Desa / Kelurahan KEBONWARIS
Kecamatan PANDAAN
Kabupaten/Kota PASURUAN
9. T.M.T Capeg : 01 April 2011
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP.dpk.I/
PNSP dpk. II / PNSD. I/PNSD. I dpb II/PNSD dpk.II/PNSD II/
PNS.dpb. Inst. Lain (swasta) PNS dpk. Ins. Lain (swasta) / PNSD
dpb. Pusat/ PNSD dpk. Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang tunggu / Peg. Scorsing cuti
luar tanggungan negara (perusahaan daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula)

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No 11 Tahun 2011 G. Pokok Rp 1.363.120,-

13. Besarnya Penghasilan : Rp1,458,400
14. Jabatan Strukturil / Fungsi :
15. Jumlah keluarga tertanggung : 1 Orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK CPNS
17. Masa kerja golongan : 3 Tahun 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 3 Tahun 7 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Pasuruan, 3 Januari 2012

a.n Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan,
Kota Pasuruan
Sekretaris

dr. Bambang Pramono, MM Aris Prima Setyawan, AMd. Gz

NIP. 19580907 198802 1 002 NIP. 19850512 201101 1 006

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
GA

sedia dituntut dimuka

yang telah saya terima
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN
LAHIR SUAMI KE / BLN

1 NESTY ERA PUSPITA SURABAYA 01 MEI 1988 - SWASTA 13 NOPEMBER 2011 1

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI SUDAH / BELUM MASIH /

DAPAT / PUTUSAN
TANGGAL STATUS ISTERI / JENIS TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN SEK /
TUNJ KAWIN BEKERJA (KHUSUS. aa)
KE KULIAH
 Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL Ir. JUANDA NO 66 PASURUAN

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KOTA PASURUAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN

I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : ADY PUJA ARISMIANTORO
2. N I P : 19880415 201001 1 004
3 Pangkat / Golongan (ruang) : PENGATUR / II c
4. T.m.t Golongan (Ruang) : 01 Januari 2012
5. Tempat / tanggal lahir : MALANG Tgl, 15 APRIL 1988
6 Jenis Kelamin **) : Laki - laki / Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap : PERUM GRIYA HUSADA D7 NOMER 17
RT / RW. (RK) 3 13
Desa / Kelurahan SUMBERPORONG
Kecamatan LAWANG
Kabupaten/Kota MALANG
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP.dpk.I/
PNSP dpk. II / PNSD. I/PNSD. I dpb II/PNSD dpk.II/PNSD II/
PNS.dpb. Inst. Lain (swasta) PNS dpk. Ins. Lain (swasta) / PNSD
dpb. Pusat/ PNSD dpk. Pusat

11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang tunggu / Peg. Scorsing cuti
luar tanggungan negara (perusahaan daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula)

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp 2.507.800,-

13. Besarnya Penghasilan : Rp2,980,200
14. Jabatan Strukturil / Fungsi : FUNGSIONAL TEKNIS
15. Jumlah keluarga tertanggung : 2 ORANG
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK KENAAIKAN GAJI BERKALA
17. Masa kerja golongan : 8 Tahun 3 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 10 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Pasuruan,31 Desember 2016

a.n Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan,
Kota Pasuruan
Sekretaris

Dra. Nirmalarani Marsoedi Ady Puja Arismiantoro, A.Md. Farm

NIP.19620107 198603 2 009 NIP. 19880415 201001 1 004

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
GA

sedia dituntut dimuka

yang telah saya terima
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN
LAHIR SUAMI KE / BLN

1 WINDA DYANANINGRUM TUBAN 15 SEPTEMBER 1988 - IBU RUMAH TANGGA 25 NOPEMBER 2011 1

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT SUDAH / BELUM MASIH /

PUTUSAN
TANGGAL STATUS ISTERI / JENIS / TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR PENGADILAN
LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TIDAK SEK /
KAWIN BEKERJA (KHUSUS. aa)
KE TUNJ KULIAH
1 ALYA SYBILLA RAFANI MALANG 16-Feb-13 KANDUNG 1 P DAPAT BELUM BELUM TIDAK