Form model D K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Gubernur H. Muhammad Ali Amin Rt/Rw. 20/04
Kel. Alang-alang Lebar Kec. Alang-alang Lebar Palembang

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

BENDAHARAWAN/Pembuat Daftar Gaji : Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan

1. DAFTAR PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Hafiza Khoradiyah., S.Kep., Ners
2. NIP : 199411082020122007
3. Pangkat/Golongan(ruang) : Penata Muda / III.A
4. TMT Golongan(ruang) : 1 April 2022
5. Tempat / Tanggal lahir : Bekasi / 08 November 1994
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jl. Sukabangun 2 lr. Tembusan no 2148 A
RT / RW / (RK) : 072/009
Kelurahan : Sukajaya
Kecamatan : Sukarami
Kota : Palembang
9. T.M.T Capeg : 01 Desember 2020
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP dpk.I /
PNSD.I / PNSD.I dpb.II / PNSD dpk.II / PNSD.II / PNS dpb inst.Lain
(swasta) / PNS dpk inst.Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk
Pusat.

11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti Luar
tanggungan Negara (Perusahaan daerah) Peg. Sementara (Perusahaan
daerah) / Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan semula).

12. Digaji menurut (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
Masa Kerja keseluruhan
: PP Nomor 15 Th 2019 Gaji Pokok Rp. 2.579.400
: Rp. 2.579.400
: Perawat Pelaksana/Perawat Ahli Pertama
: 3 Orang
: Nomor : 5801/ KPTS/BKD.I/2022
: 01 Tahun 4 Bulan
: 02 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Palembang , Januari 2023

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan,
An. Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar
Wakil Direktur Umum dan Keuangan

dr. HERLENNI EVI SESTY Hafiza Khoradiyah., S.Kep., Ners

NIP 197502262002122005 NIP 199411082020122007

Catatan :

*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu :
DAFTAR KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

ISTERI /
NAMA ISTERI / TANGGAL PENGHASILAN
No. TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN SUAMI
SUAMI PERKAWINAN PERBULAN
KE
1 Mido Pirmansyah Palembang 25 Januari 1995 1671072501950005 Swasta 27 Juli 2019 Ke-1 Rp. 7.000.000,-

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

SUDAH/BELUM PUTUSAN
DARI
DAPAT/ PENGADILA
TEMPAT STATUS ISTERI/ JENIS MASIH/TIDAK
No. NAMA ANAK TANGGAL LAHIR TIDAK N
LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN
TUNJ.
KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
(KHUSUS
KE
AA)
1 Habibie Alzayn Palembang 09 Mei 2020 AK Ke-1 Laki-Laki Dapat TK TB Belum Sekolah
Pirmansyah
2 Haidar Alifiandra Palembang 19 Juli 2021 AK Ke-1 Laki-Laki Dapat TK TB Belum Sekolah
Pirmansyah