Form.

Model C

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat
BEKASI

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN Muara Bakti 01

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Bayangkara RT. 12/07 Ds. Muara Bakti Kec. Babelan
INSTANSI INDUK *)2 : Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi
PEMBUAT DAFTAR GAJI : Bendahara Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi

I. DATA PEGAWAI :
1 Nama Lengkap :
2 NIP *) :
3 Tempat /Tgl. Lahir :
4 Pangkat/Gol.Ruang :
5 Jabatan :
6 SK.Dari/Tanggal/Nomor :
TMT Mulai *)3 :
7 Jenis Kelamin :
8 Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
9 Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW(RK) :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten/Kota :
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP.dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I.dpb.II/PNSD.I.dpk
II/PNSD.II/ PNS dpb.Pusat/PNSD.dpk pusat**)
11 Status Kepegwaian : Capeg/ Peg. Tetap/ MPP/ Pen. Uang Tunggu/ peg. Scorsing/
Cuti luar tanggungan Negara (perusahaan daerah)/ Peg.
Sementara/ (perusahaan Daerah)/ Peg. Bulanan ( Pens. Peg.
Negeri dpk Jabatan Semula
12 Digaji Menurut PP 15/85 dengan :
- SK dari/Tgl/ Nomor *)4 :
- Gaji Pokok :
- Tanggal Mulai Berlaku :
13 Besarnya Penghasilan :
14 Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : K. 1. 1
16 Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 00 Bulan
17 Masa kerja Keseluruhan : 26 Tahun 05 Bulan

KETERANGAN
*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dan dari mana ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
dan tidak langsung
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK pengangkatan ybb.
3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat/ golongan (ruang)
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - Dpb.I/II = Diperbantukan pada daerah tk I / II
- Dpk I / II = Dipekerjakan pada daerah tk I / II
- dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan

***) Coret yang tidak perlu

II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

ISTERI/SUAMI TANDA TANGAN
NO NAMA SUAMI/ ISTERI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
KE SUAMI/ISTERI
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak yang seperti dalamdaftar di bawah ini , yaitu :
- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

PUTUSAN
DAPAT /
STATUS JENIS MASIH/TIDAK PENGADILAN
NO NAMA / ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU TIDAK DPT
ANAK KELAMIN SEKOLAH/KULIAH (Khusu Anak
TUNJANGAN
Angkat)
1
2

C. S P E S I M E N / P E G A W A I
PARAF
TANDA-TANGAN

Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Kterangan ini tidak benar (palsu), saya besedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan besedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Bekasi,
Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

__________________________ _____________________
NIP : NIP.