SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROSDIYANA BAHTIKA, M.Pd

NIP : 19840306 200901 2 002
NUPTK : 3638762663210172
Golongan : III/d
No. Rekening : 00302030024001
Unit Kerja : SMP Islam Terpadu Moosalamati
Alamat : Jl. Gunung Agung, Kel. Siendeng, Kec. Hulontalangi, Kota Gorontalo

Bahwa Saya sebagai penerima Tambahan Penghasilan Triwulan 1 tahun 2019 dengan ini
menyatakan :
1. Jika di kemudian hari pembayaran tambahan penghasilan yang saya terima tidak sesuai dengan
petunjuk teknis (JUKNIS) dan peraturan perundangan yang berlaku dan mengakibatkan
kerugian Negara, saya bersedia mengembalikan kerugian tersebut secara utuh (tidak mencicil).

Demikian surat pernyataaan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, 25 April 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

ROSDIYANA BAHTIKA, M.Pd

NIP. 19840306 200901 2 002