Form. Model D.

K
2SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMP NEGERI MANBAUL FALAH SINGOJURUH

ALAMAT LENGKAP : Jln. KH. Rofi’I Makshum Singojuruh
INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. : ATIM ACHMAD SOLEH
GAJI
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : AGUS PRIYANTO, S.Pd
2. Nomor Induk PPPK : 19780816 202221 1 007
3. Golongan : IX
4. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 16 Agustus 1978
5. Jenis Kelamin**) : Laki-laki
6. Agama/Kebangsaan : Islam / WNI
7. Alamat lengkap : Dsn. Kedungliwung Rt. 03 Rw. 01 Desa Kemiri
Kec. Singojuruh Kab. Banyuwangi

8. T.M.T
9. Jenis Kepegawaian
10. Status Kepegawaian
11. Digaji menurut ( PP / SK )
12. Besarnya Penghasilan
13. Jabatan struktural / fungsional
14. Jumlah Keluarga Tertanggung
15. S.K. Terakhir Yang Dimiliki
16. Masa Kerja Golongan
17. Masa Kerja Keseluruhan
: 01-03-2022
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP
dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD dpk II /
PNSD II / PNS dpb Inst. Lain (swasta) / PNS dpk Inst. Lain
(swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat// PPPK.
: Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pengadministrasi. Uang Tunggu /
Peg. Scorsing Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pers. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)// PPPK
: Perpres Nomor 98 Tahun 2020 Gaji Pokok Rp. 2.966.500,-
: Rp. 3.096.000,-
: Ahli Pertama – Guru Penjasorkes
: 0 (Nol) Orang
: SK PPPK Tgl. 05-04-2022 No. 810/181/429.204/2022
: -
: -

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), Saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.

Mengetahui/Mengesahkan, Banyuwangi, 2 Januari 2024

Kepala SMP Negeri Manbaul Falah Singojuruh Pegawai Yang Bersangkutan,

YUYUN SULISTYOWATI, S.Pd AGUS PRIYANTO, S.Pd

NIP. 19660930 19912 1 001 NIPPPK. 19780816 202221 1 007

Catatan
*) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb = diperbantukan; dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL ISTERI/SUAMI
NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN/BL
PERKAWINAN KE

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
DARI JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN
TANGGAL STATUS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR ISTERI/ KELA TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
SUAMI KE MIN TUNJ. (KHUSUS aa)