Form model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Rinjani No.2 Kajen Pekalongan

INSTANSI INDUK *) : PEMDA KABUPATEN PEKALONGAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : Thowaf Budin Yunanto, SE

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : TRIYO HERMAWANTI
2. N.I.P. : 19811003 200801 2 005
3. Pangkat/Golongan(ruang) : PENATA (III c) / PERAWAT MUDA
4. T.m.t Golongan (ruang) : APRIL 2019
5. Tempat/Tanggal Lahir : PEKALONGAN / 03 OKTOBER 1981
6. Jenis Kelamin **) : PEREMPUAN
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : GRIYA SRAGI INDAH NO 200
RT / RW : Jan-16
Desa (Kelurahan) : SRAGI
Kecamatan : SRAGI
Kabupaten : PEKALONGAN
9. T.M.T. Capeg : 01 Januari 2008
10. Jenis Kepagawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb II /
PNSP dpk I / PNSP dpk II / PNSD I / PNSD I dpb II /
PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpb. Inst. Lain (swasta)
PNS dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD
dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP/SK) : No. 15 th 2019 G.Pokok Rp. 3,481,600
13. Bersarnya Penghasilan : Rp. 4,495,500
14. Jabatan Struktural/Fungsi : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga tertanggung :3
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : III C
17. Masa kerja golongan : 14 Tahun 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 14 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Pekalongan, Januari 2021

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( dr.MOCHAMAD SYAHRIZA ) ( TRIYO HERMAWANTI )

NIP: 19770909 200501 1 010 NIP: 19811003 200801 2 005

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk. = dipekerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TANGGAL ISTRI / SUAMI PENGHASILAN/

No. NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P. / N.I.K PEKERJAAN
PERKAWINAN KE BL
HARMANTO BATANG 2/20/1981 PNS 16 MEI 2007 1

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

STATUS DARI JENIS DAPAT/ MASIH/ PUTUSAN

SUDAH / BELUM
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ANAK ISTRI/ KELA- TIDAK TIDAK SEK/ PENGADILAN
SUAMI KE MIN TUNJ. KAWIN BEKERJA KULIAH (KHUSUS Aa)
1 ANINDYA HANAN CALLISTA PUTRI PEKALONGAN 3/20/2008 AK 1 P DAPAT BELUM SEKOLAH
2 FIORENZA DEVIN CARISSA PUTRI PEKALONGAN 05 April 2015 AK 1 P DAPAT BELUM SEKOLAH