PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ibnu Sajiwo

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 7 Oktober 2002
Alamat : Desa Sijeruk, Rt.02 / Rw. 09 Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 22 Oktober 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 200501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mulyaningsih
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 22 Juni 1967
Alamat : Desa Sijeruk, Rt.02 / Rw. 09 Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 22 Oktober 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Manggar Muninggariah

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 26 Maret 1967
Alamat : Griya Sragi Indah Jln Muria No.178 Rt 03 Rw 16 Kelurahan
Sragi Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 22 Oktober 2020 karena hasil
pemeriksaan PCR dinyatakan positif virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 2 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Manggar Muninggariah

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 26 Maret 1967
Alamat : Griya Sragi Indah Jln Muria No.178 Rt 03 Rw 16 Kelurahan
Sragi Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 10 November 2020

Mengetahui
Ka.TU Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

Sri Kiswinati,SKM dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19680114 198903 2 003 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Agus Widodo

Tempat Tgl lahir : Semarang, 15 Agustus 1955
Alamat : Griya Sragi Indah Jln Muria No.178 Rt 03 Rw 16 Kelurahan
Sragi Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 10 November 2020

Mengetahui
a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

Sri Kiswinati,SKM dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19680114 198903 2 003 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dwi Setiawan

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 9 Juli 1992
Alamat : Tegalontar Rt.001/004 Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Berdasarkan Pengambilan Spesimen pada tanggal 2 November 2020 dengan hasil

pemeriksaan POSITIF. dan Yang bersangkutan sedang menjalani isolasi mandiri sejak
tanggal 2 November 2020 – 15 November 2020.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 12 November 2020

Mengetahui
a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

Sri Kiswinati,SKM dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19680114 198903 2 003 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800/441/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ibnu Sajiwo

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 7 Oktober 2002
Alamat : Desa Sijeruk, Rt.02 / Rw. 09 Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari (8 oktober 2020 – 22 Oktober 2020),
tidak ada gejala dan tanda infeksi corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada
saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 17 November 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

Sri Kiswinati, SKM dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19680114 198903 2 003 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800/439/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Riwondo
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 25 Juni 1975
Alamat : Dukuh Ringin Pitu, Rt.02 / Rw.09 Kelurahan Sragi Kec.
Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 17 November 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

Sri Kiswinati, SKM dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19680114 198903 2 003 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800/440/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nakhrowi
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 9 Oktober 1972
Alamat : Griya Sragi Indah, Jl.Kenanga No.312 Rt.002/016 kelurahan
Sragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Berdasarkan Pengambilan Spesimen untuk pemeriksaan Swab naso-orofaringpada

tanggal 10 November 2020 dengan hasil pemeriksaan POSITIF. dan Yang bersangkutan
sedang menjalani isolasi mandiri.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 17 November 2020

Mengetahui
a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

Sri Kiswinati,SKM dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19680114 198903 2 003 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Supardi
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 24April 1970
Alamat : Dukuh Pesantren Rt 01/Rw 11 Kelurahan Sragi Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 21 November 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Daryono
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 09 Februari 1968
Alamat : Dukuh gembyang Rt 02 Rw 14 Kelurahan Sragi Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 21 November 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Andi Yuswantoro

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 12 Mei 1971
Alamat : Dukuh Ringinpitu Rt 01/Rw07 Kelurahan Sragi Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 21 November 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RetnoUtami
Tempat Tgl lahir : Pati, 08 Oktober 1976
Alamat : Dukuh Pesantren Rt 01/Rw 11 Kelurahan Sragi Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 21 November 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Puji Lestari

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 08 Desember 1981
Alamat : Dukuh gembyang Rt 02 Rw 14 Kelurahan Sragi Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 21 November 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800//2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Puryati
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,15 Januari 1980
Alamat : DesaBulakpelem Rt 02 Rw 01
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Berdasarkan Pengambilan Spesimen untuk pemeriksaan Swab naso-orofaring pada

tanggal 17 November 2020 dengan hasil pemeriksaan POSITIF. dan Yang bersangkutan
sedang menjalani isolasi mandiri.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 21 November 2020

Mengetahui
a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MufidaKusumawati
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,02 September 2005
Alamat : Dukuh gembyang Rt 02 Rw 14 Kelurahan Sragi Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 21 November 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rochayati
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 12 Desember1948
Alamat : Dukuh Ringipitu Rt 01 Rw 07 Kelurahan Sragi Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 21 November 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rocharyanti
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 04 Mei 1962
Alamat : Dukuh Ringipitu Rt 01 Rw 07 Kelurahan Sragi Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 21 November 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Riyanardiwijaya
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 24 Maret 2003
Alamat : Ds Purwodadi Rt 01 Rw 03 Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 23 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR HIKMAH

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 22 November 1972
Alamat : Ds Purwodadi Rt 01 Rw 03 Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 23 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dwi Setiawan

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 09 Juli 1992
Alamat : Ds Tegalontar Rt 01 Rw 04 Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 23 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suratno
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 2 Agustus 1979
Alamat : Ds Tegalontar Rt 01 Rw 04 Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 23 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Walan
Tempat Tgl lahir : Tegal, 07 Juli 1967
Alamat : Dk.Sukalila Rt 02 Rw 10 DesaSukarejakecamatanWarureja
KabupatenTegal

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 25 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sarmuji
Tempat Tgl lahir : Pemalang, 15 September 1973
Alamat : DukuhKrandon Rt 02 Rw 06 DesaSijeruk
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Berdasarkan Pengambilan Spesimen untuk pemeriksaan Swab naso-orofaring pada

tanggal 20 November 2020 dengan hasil pemeriksaan POSITIF. dan Yang bersangkutan
sedang menjalani isolasi mandiri.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 26 November 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tunjung Putri Utami

Tempat Tgl lahir : Pekalongan.18 februari 1986
Alamat : Bulakpelem Rt 02 Rw 03 KecamatanSragi
KabupatenPekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 28 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tunjung Putri Utami

Tempat Tgl lahir : Pekalongan.18 februari 1986
Alamat : Bulakpelem Rt 02 Rw 03 KecamatanSragi
KabupatenPekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 28 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ika Ayu Yuliandini B.S

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 05 Juli 1987
Alamat : Rumdin PG sragi No 47 Rt 01 Rw 15 KelurahanSragi
KecamatanSragiKabupatenPekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 28 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Puryati
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,15 Januari 1980
Alamat : DesaBulakpelem Rt 02 Rw 01
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 30 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nakhrowi
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,09 Oktober 1972
Alamat : GriyaSragi Indah Rt 02 Rw 16
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 30 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WadonTriyana
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,15 Juni 1979
Alamat : GriyaSragi Indah Rt 02 Rw 16
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 30 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KhoirudinGymnastiar
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,20 Oktober 2000
Alamat : GriyaSragi Indah Rt 02 Rw 16
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 30 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN EKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AmilaNaurasyifa
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,16 Februari 2015
Alamat : GriyaSragi Indah Rt 02 Rw 16
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 30 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN EKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AzkaKhoirusyafiq
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 17 Oktober 2009
Alamat : GriyaSragi Indah Rt 02 Rw 16
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 30 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama 1. Mulyaningsih
2.Kiswantoro
3.Desi Lina
4.Aisyah DeaLarasati
5.Tuti Herningsih

Alamat : Desa Sijeruk, Rt.02 / Rw. 09 Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari (8 oktober 2020 – 22 Oktober 2020),
tidak ada gejala dan tanda infeksi corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada
saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 30 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Supodo
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,10 Februari 1980
Alamat : DesaBulakpelem Rt 02 Rw 01
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 30 November 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suwarno
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,25 Januari 1977
Alamat : DukuhGentongwungu Rt 02 Rw 02
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 2Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HeniRejekiSaptowati
Tempat Tgl lahir : Grobogan,11 Februari 1971
Alamat : DukuhGentongwungu Rt 02 Rw 02
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 2Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tati Hendarti., SPD

Tempat Tgl lahir : Ciamis ,24-01-1964
Alamat : Jln.Teratai N0 303 Rt 02 Rw 16
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 3 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suwarno
Tempat Tgl lahir : Sukoharjo,25 -02-1956
Alamat : Jln.Teratai N0 303 Rt 02 Rw 16
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 3 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ida Yanti

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,23-05-1969
Alamat : Rt 01 / Rw 02 Sragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 4 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ngadino
Tempat Tgl lahir : Boyolali,09-12-1963
Alamat : DukuhGentongwungu Rt 01 / Rw 02 Sragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 4 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ananda GagahPramodaPriyatama

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,22 September 2005
Alamat : DukuhGentongwungu Rt 01 / Rw 02 Sragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 4 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : GigihPermana Putra Padana

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,01 Juni 2001
Alamat : DukuhGentongwungu Rt 01 / Rw 02 Sragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 4 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DidikTuswandi
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 11 Februari 1981
Alamat : DukuhKrandon Rt 02 Rw 09 DesaSijeruk
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 7 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Riyadi
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,7 Desember 1970
Alamat : DesaSijeruk Rt 02 Rw 04
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 7 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hariyanto
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,10 April 1979
Alamat : DesaSijeruk Rt 02 Rw 05
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 7 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maftukhatul utamimah

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,07 Desember 1988
Alamat : DesaSijeruk Rt 02 Rw 05
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 8Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YunindaHandayani
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 30 Juni 1992
Alamat : GriyaSragi Indah Rt 02 Rw 16 Kelurahan Sragi Kec. Sragi,
Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 7 Desember 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Putra Pratama hariyanto

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,03 November 2009
Alamat : DesaSijeruk Rt 02 Rw 05
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 8Desember 2020

Mengetahui

a.nKepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dafiq Karomah hariyanto

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,29 Maret 2015
Alamat : DesaSijeruk Rt 02 Rw 05
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 8Desember 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tesa Nur anggita

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,16 Januari 2009
Alamat : DesaSijeruk Rt 02 Rw 04
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 8Desember 2020

Mengetahui

a.n Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

drg.Isti Farida dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19690920 200012 2 001 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sarmuji
Tempat Tgl lahir : Pemalang,15 September 1973
Alamat : DukuhKrandon Rt 02 Rw 06,Desa Sijeruk
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 10 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dina Aprilia

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,27-04-2002
Alamat : DukuhKrandon Rt 02 Rw 06,Desa Sijeruk
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 10 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : VembrianAlbachrun
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 20-11-1996
Alamat : DukuhKrandon Rt 02 Rw 06,Desa Sijeruk
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 10 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Kustiyah
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 21-12-1976
Alamat : DukuhKrandon Rt 02 Rw 06,Desa Sijeruk
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 10 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Susbiyanto
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 16-01-1983
Alamat : Dusun Klunjukan Rt 03 Rw 01
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 11 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DewiZhafarina
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 06 Oktober 1995
Alamat : DukuhJatimalang Rt 02 Rw 06 Kelurahan Sragi
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri selama 14 harisejak tanggal 15Desember 2020

sampaidengantanggal 28 Desember 2020 karena kontakeratdengankeluargapasien covid-
19
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 15Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Mochamad Syahriza

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP. 19770909 20 0501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Warnoah
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 07 September 1976
Alamat : DukuhGentongwungu Rt 01 Rw 01 Kelurahansragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-orofaring pada
tanggal 08 Desember 2020 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 17Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sri Sari Musiemi

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 09 Juli 1964
AlamatDomisili : Pesantren Rt 02 Rw 12 KelurahanSragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-orofaring pada
tanggal 08 Desember 2020 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 18Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Leny Margareta Wiandari

Tempat Tgl lahir : Magelang,17 Oktober1997
AlamatDomisili : Pesantren Rt 02 Rw 12 KelurahanSragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-orofaring pada
tanggal 08 Desember 2020 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 18 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Stefanus Suryono

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,18Mei 1994
AlamatDomisili : Pesantren Rt 02 Rw 12 KelurahanSragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 18 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Daniel Setiadi Putra

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 14 Februari 2001
AlamatDomisili : Pesantren Rt 02 Rw 12 KelurahanSragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-orofaring pada
tanggal 08 Desember 2020 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 18 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Yeremia Ega Wahyudi

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 12 Mei 2006
AlamatDomisili : Pesantren Rt 02 Rw 12 KelurahanSragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-orofaring pada
tanggal 08 Desember 2020 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 18 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Sugeng Widodo

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 26 juni 1980
AlamatDomisili : Dukuh Jatimalang Rt 02 Rw 04 KelurahanSragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 18 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Suparno
Tempat Tgl lahir : Semarang,17 Juni 1960
AlamatDomisili : Pesantren Rt 02 Rw 12 KelurahanSragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 18 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Chusus Susilo

Tempat Tgl lahir :Pekalongan, 17 September 1967
AlamatDomisili : DesaBulakpelem Rt 01 Rw 04
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 19 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :PutriyantiSusilaningrum
Tempat Tgl lahir :Pekalongan,22 Mei 1999
AlamatDomisili : DesaBulakpelem Rt 01 Rw 04
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-orofaring pada
tanggal 08 Desember 2020 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 19 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Khodimah

Tempat Tgl lahir :Pekalongan, 27 September 1974
AlamatDomisili : DesaBulakpelem Rt 01 Rw 04
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 19 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :RevianaPangestu
Tempat Tgl lahir :Cilacap, 04 September 1994
AlamatDomisili : DukuhPesantren Rt 02 rw 11 KelurahanSragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 23 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :EviFrihartini
Tempat Tgl lahir :Pekalongan, 10 Agustus 1985
AlamatDomisili : Dusun Jatimalang Rt 01 Rw 06 KelurahanSragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 23 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Silfiyah
Tempat Tgl lahir :Pekalongan,22 Mei 1999
AlamatDomisili : DesaBulakpelem Rt 01 Rw 04
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-orofaring pada
tanggal 08 Desember 2020 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 19 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sutikno
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 03 Februari 1977
Alamat : Dk Ringinpitu Rt 01 Rw 08 Kelurahan Sragi
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 14Desember 2020 karena hasil
pemeriksaan PCR dinyatakan positif virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 26 Desember 2020

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sari Wulandari

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 06 Juli 1982
Alamat : Desa Kedungjaran Rt 03 Rw 02
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal22Desember 2020 karena hasil

pemeriksaan PCR dinyatakan positif virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 6 Januari 2021

Mengetahui

Mengetahui
Ka.TU Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

Sri Kiswinati,SKM dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19680114 198903 2 003 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :FirdayantiEktafia
Tempat Tgl lahir :Pekalongan,01-11-1997
AlamatDomisili : Dusun Pegirikan Rt 02 Rw 08 Desategalontar
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 6 Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Dakiroh

Tempat Tgl lahir :Pekalongan,15-07-1982
AlamatDomisili : DukuhKlunjukan Rt 03 Rw 01 DesaKlunjukan
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 6 Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Riski
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 28-06-2002
Alamat : DukuhKemlokolegi Rt 01 Rw 06 Kelurahan Sragi
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 8 Januari 2020 karena hasil
pemeriksaan Rapid Test diRSUD Kajendinyatakan Reaktif dan yang bersangkutan masih
menunggu jadwal Swab.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 08 Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ayu Andini

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,05 Oktober 2003
Alamat : DukuhSigerung Rt 01 Rw 02 DesaSijeruk
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 8 Januari 2020 karena hasil
pemeriksaan Rapid Test diRSUD Kajen dinyatakan Reaktif dan yang bersangkutan masih
menunggu jadwal Swab.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 08 Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Kristiawan
Tempat Tgl lahir : Pemalang, 05 Mei 1981
Alamat : Dusun Branti Rt 02 Rw 04 Desa Bulakpelem
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 13 Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tarmuni
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,28-03-1969
Alamat : Dusun Gombong Rt 01 Rw 10 DesaBulakpelem
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 15Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Casmudi
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,11-02-1967
Alamat : Dusun Gombong Rt 01 Rw 10 DesaBulakpelem
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-orofaring pada
tanggal 07 Januari 2021 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 15Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IbnuFahturohman
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 05-09-1997
Alamat : Dusun Gombong Rt 01 Rw 10 DesaBulakpelem
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-orofaring pada
tanggal 07 Januari 2021 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 15Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sari Wulandari

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 06 Juli 1982
Alamat : Desa Kedungjaran Rt 03 Rw 02
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19). sudah dilakukan pemeriksaan Swab Naso-orofaring
evaluasi pada tanggal 11 Januari 2021 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 18 Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza

dr. Isti Sulistyana Djati
NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nur KamaludinAkhmad

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,10 Oktober 2004
Alamat : DukuhBuangan Rt 01 Rw 06 DesaPurwodadi
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-
orofaringpadatanggal 11 Januari 2021 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 18 Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhamad Yahya

Tempat Tgl lahir : Pemalang, 30-03-1968
Alamat : Tegalontar Rt 02 Rw 04
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 18 Januari 2021 karena

kontakeratdenganpasiencovid 19 dan masihmenungguhasi swab Naso-orofaring.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 18 Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wigiharto
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,02 September 1995
Alamat : Dusun Pegirikan rt 02 Rw 08 DesaTegalontar
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 18 Januari 2021 karena kontak erat
dengan pasien covid 19, Yang bersangkutan masih menunggu hasi swab Naso-orofaring.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 18 Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Irfan CaturAnggoro

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 13 Maret 1984
Alamat : GriyaSragi Indah Rt 02 Rw 16 KelurahanSragi
Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 29 Januari 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sri Handayani

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 14 Oktober 1979
Alamat :DesaKedungjaran Rt 013 Rw 007
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Berdasarkan Pengambilan Spesimen untuk pemeriksaan Swab naso-orofaring pada

tanggal 25Januari2021 dengan hasil pemeriksaan POSITIF. dan Yang bersangkutan
sedang menjalani isolasi mandirisejakTanggal 25 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 30 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sri Handayani

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 14 Oktober 1979
Alamat :DesaKedungjaran Rt 013 Rw 007
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 08 Februari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RizkyMahmudah
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 23 Januari 1996
Alamat : Dusun Bulakpelem Rt 01 Rw 01 DesaBulakpelem
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 13Februari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Bambang Susilo

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 01 September 1994
Alamat : Dusun Bulakpelem Rt 01 Rw 01 DesaBulakpelem
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 13 Februari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Danar Nugroho

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 17 Juni 1989
Alamat :DukuhGembyang Rt 01 Rw 14 KelurahanSragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-
orofaringpadatanggal 02 Februari 2021 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 17 Februari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I

dr. Mochamad Syahriza

NIP. 19770909 20 0501 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : //2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Beti Wahyu Widayati

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 29 November 1981
Alamat :DukuhGembyang Rt 01 Rw 14 KelurahanSragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).sudahdilakukanpemeriksaan Swab Naso-
orofaringpadatanggal 02 Februari 2021 dan hasilnya NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 17 Februari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Amad Kasolihin

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 13 Mei 1997
Alamat : Dukuh Gentongwungu Rt 01 Rw 02 Kelurahan Sragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 10 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 15Maret 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Tirto Waluyo

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 15 September 1993
Alamat :Dukuh Gentongwungu Rt 01 Rw 02 Kelurahan Sragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 10 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 15 Februari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :PujiPurwono
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 20 Januari 1976
Alamat :GriyaSragi Indah ,JlnApel N0.231,Rt 01 Rw 16
KelurahanSragi,Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 27 Maret 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Markaetun
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 07 Juli 1945
Alamat :DukuhPesantren Rt 01 Rw 12
KelurahanSragi,Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, Maret 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Suskarwati
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,16 Mei 1972
Alamat :DukuhRinginpitu Rt 04 Rw 10
KelurahanSragi, Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 29 Maret 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Al thafunnisaRizkyRamadani

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,11 September 2009
Alamat :DukuhRinginpitu Rt 04 Rw 10
KelurahanSragi, Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandirisejaktgl 14 April 2021 sampaihasildaripemeriksaan

Swab PCR keluar,karena ada gejala dan Anosmia(tidak bias membau).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 14 April 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Imam ShodiqDwiHariyanto

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,01 April 2004
Alamat :DukuhRinginpitu Rt 04 Rw 10
KelurahanSragi, Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 29 Maret 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Ratini
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,28 April 1979
Alamat :DesaBulakpelem Rt 01 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 14 April 2021 sampaijadwal swab PCR
danhasipemeriksaan Swab PCR keluar,karenaada gejala dan tandainfeksi corona virus
desease(covid-19) yaitu anosmia .
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 14 April 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Ratini
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,28 April 1979
Alamat :DesaBulakpelem Rt 01 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 14 April 2021 dan sudah dilakukan
pemeriksaan swab PCR tanggal 16 April 2021dan hasil pemeriksaan Swab PCR
POSITIF.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 20 April 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :AnggitFebryFaherdha
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,08 Februari 1994
Alamat :DukuhRinginpitu Rt 03 Rw 10 KelurahanSragi
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 16 April 2021 dan sudah dilakukan
pemeriksaan swab PCR tanggal 19 April 2021dan hasil pemeriksaan Swab PCR
POSITIF.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 22 April 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Fatkhan
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,09 Maret1968
Alamat :DukuhRinginpitu Rt 03 Rw 10 KelurahanSragi
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 16 April 2021 dan sudah dilakukan
pemeriksaan swab PCR tanggal 19 April 2021dan hasil pemeriksaan Swab PCR
POSITIF.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 22 April 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :AnggitFebryFaherdha
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,08 Februari 1994
Alamat :DukuhRinginpitu Rt 03 Rw 10 KelurahanSragi
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 03 mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Fatkhan
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,09 Maret 1968
Alamat :DukuhRinginpitu Rt 03 Rw 10 KelurahanSragi
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 03 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Ratini
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,28 April 1979
Alamat :DesaBulakpelem Rt 01 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 05 Mei 2021

Mengetahui
KA.Subag TU Dokter Pemeriksa
UPTD Puskesmas Sragi I

dr. Isti Sulistyana Djati

Sri Kiswinati,SKM NIP.19790626 2001101 2 004
NIP. 196801141989032003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Yogi Permana

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,19 July 2002
Alamat :DesaBulakpelem Rt 01 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 05 Mei 2021

Mengetahui
KA.Subag TU Dokter Pemeriksa
UPTD Puskesmas Sragi I

dr. Isti Sulistyana Djati

Sri Kiswinati,SKM NIP.19790626 2001101 2 004
NIP. 196801141989032003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Ratini
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,28 April 1979
Alamat :DesaBulakpelem Rt 01 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 05 Mei 2021

Mengetahui
KA.Subag TU Dokter Pemeriksa
UPTD Puskesmas Sragi I

dr. Isti Sulistyana Djati

Sri Kiswinati,SKM NIP.19790626 2001101 2 004
NIP. 196801141989032003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Jatmiko
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,03 April 1973
Alamat :DesaBulakpelem Rt 01 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 05 Mei 2021

Mengetahui
KA.Subag TU Dokter Pemeriksa
UPTD Puskesmas Sragi I

dr. Isti Sulistyana Djati

Sri Kiswinati,SKM NIP.19790626 2001101 2 004
NIP. 196801141989032003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Saryuni
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,01Juli 1947
Alamat :DukuhLobang Rt 03 Rw 05 DesaKlunjukan
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Kardono
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,15Juli 1940
Alamat :DukuhLobang Rt 03 Rw 05 DesaKlunjukan
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Nurpandi
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,29-05-1982
Alamat :DukuhLobang Rt 03 Rw 05 DesaKlunjukan
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan swab PCR pada tanggal 27
April denganhasilNegatif.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Syarul Setiawan

Tempat Tgl lahir : Depok,13-09-2008
Alamat :DukuhLobang Rt 03 Rw 05 DesaKlunjukan
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan swab PCR pada tanggal 27
April denganhasilNegatif.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :RiniPurniati
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,10-04-1989
Alamat :DukuhLobang Rt 03 Rw 05 DesaKlunjukan
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan swab PCR pada tanggal 27
April denganhasilNegatif.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Riskina Putri Maulida

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,25-11-2017
Alamat :DukuhLobang Rt 03 Rw 05 DesaKlunjukan
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan swab PCR pada tanggal 27
April denganhasilNegatif.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Tarmiyah
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,15-07-1970
Alamat :DukuhLobang Rt 03 Rw 05 DesaKlunjukan
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :EviNarandikaPriyantisari
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,27-02-1995
Alamat :DukuhLobang Rt 03 Rw 05 DesaKlunjukan
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan swab PCR pada tanggal 27
April denganhasilNegatif.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Sugiyanto
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 15 – 09-1992
Alamat :DukuhLobang Rt 03 Rw 05 DesaKlunjukan
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan swab PCR pada tanggal 27
April denganhasilNegatif.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :AninditaKeisya Zahra

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,07-11-2015
Alamat :DukuhLobang Rt 03 Rw 05 DesaKlunjukan
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan swab PCR pada tanggal 27
April denganhasilNegatif.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / 214 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Mila Vitasari

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,09 Agustus 1998
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 03 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 28Mei 2021 karena kontak erat dengan
pasien terkonfimasi Covid-19, sudah dilakukan pemeriksaan swab PCR tanggal 28 Mei
2021 dan masih menunggu hasil swab PCR.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 28 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / 215 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Ratih Septiani

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,16 September 1987
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 03 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 28Mei 2021 karena kontak erat dengan
pasien terkonfimasi Covid-19, sudah dilakukan pemeriksaan swab PCR tanggal 28 Mei
2021 dan masih menunggu hasil swab PCR.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 28 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / 216 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Rusdiman
Tempat Tgl lahir : Pemalang,25 Juli 2021
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 03 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 28Mei 2021 karena kontak erat dengan
pasien terkonfimasi Covid-19, sudah dilakukan pemeriksaan swab PCR tanggal 28 Mei
2021 dan masih menunggu hasil swab PCR.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 28 Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / 219 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Mila Vitasari

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,09 Agustus 1998
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 03 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 28Mei 2021 sampai dengan tanggal 10
Juni 2021karena kontak erat dengan pasien terkonfimasi Covid-19, sudah dilakukan
pemeriksaan swab PCR tanggal 28 Mei 2021 dan hasil Negatif.sampai sekarang masih
tinggal dalam 1 rumah dengan pasien yang terkonfirmasi Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 03 Juni 2021

Mengetahui
KA.Subag TU Dokter Pemeriksa
UPTD Puskesmas Sragi I

dr. Isti Sulistyana Djati

Sri Kiswinati,SKM NIP.19790626 2001101 2 004
NIP. 196801141989032003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / 220 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Sari Wulandari

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,06 Juli 1982
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 03 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tgl 03 Juni2021 karena kontak erat dengan
pasien terkonfimasi Covid-19, sudah dilakukan pemeriksaan swab PCR tanggal 04 Juni
2021 dan masih menunggu hasil swab PCR.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 03 Juni 2021

Mengetahui
KA.Subag TU Dokter Pemeriksa
UPTD Puskesmas Sragi I

dr. Isti Sulistyana Djati

Sri Kiswinati,SKM NIP.19790626 2001101 2 004
NIP. 196801141989032003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / 304 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Mila Vitasari

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,09 Agustus 1998
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 03 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan swab PCR pada tanggal
28Mei denganhasilNegatif.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / 304 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Ratih Septiani

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,16 September 1987
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 03 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19).
.Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / 306 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Rusdiman
Tempat Tgl lahir : Pemalang,25 Juli 2021
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 03 Rw 02
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari ,tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), sudahdilakukanpemeriksaan swab PCR pada tanggal
28MeidenganhasilNegatif.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,11 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Warji
Tgl lahir : 15 Juli 1966
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 05 Rw 3
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tgl 11 Juni sampai 24 Juni 2021 karena kontak
erat dengan pasien terkonfimasi Covid-19.
.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,13 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Rusiyah
Tgl lahir : 20 Juli 1966
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 05 Rw 3
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tgl 11 Juni sampai 24 Juni 2021 karena kontak
erat dengan pasien terkonfimasi Covid-19.
.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,13 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad mihrom

Tgl lahir : 06 Juni 1995
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 05 Rw 3
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tgl 11 Juni sampai 24 Juni 2021 karena kontak
erat dengan pasien terkonfimasi Covid-19.
.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,13 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Astria alviani

Tgl lahir : 26 Agustus 2000
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 05 Rw 3
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tgl 11 Juni sampai 24 Juni 2021 karena kontak
erat dengan pasien terkonfimasi Covid-19.
.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,13 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rian Ardiansyah

Tgl lahir : 17 Oktober 1982
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 05 Rw 3
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 11 Juni 2021 sampai dengan tanggal 24
Juni 2021 karena kontak erat dengan pasien terkonfimasi Covid-19, sudah dilakukan
pemeriksaan swab PCR tanggal 09 Juni 2021 dan hasil Negatif.sampai sekarang masih
tinggal dalam 1 rumah dengan pasien yang terkonfirmasi Covid-19.
.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,13 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Nisrofah
Tgl lahir : 05 April 1991
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 05 Rw 3
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 11 Juni 2021 karena terkonfimasi
Covid-19, sudah dilakukanpemeriksaan swab PCR tanggal 08 Juni 2021 dengan hasil
positif.
.Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,13 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Amiratul Hasna

Tgl lahir : 06 Juni 2011
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 05 Rw 3
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 11 Juni 2021 sampai dengan tgl 24 Juni
2021 karena kontak erat dengan pasien terkonfimasi Covid-19,dan masih menunggu
jadwal swab PCR.
.Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,13 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800 / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Muhammad Abi Sahma

Tgl lahir : 03 Maret 2016
Alamat :Desa Kedungjaran Rt 05 Rw 3
Kec.Sragi.Kab.Pekalongan

Masih menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 11 Juni 2021 sampai dengan tgl 24 Juni
2021 karena kontak erat dengan pasien terkonfimasi Covid-19,dan masih menunggu
jadwal swab PCR.
.Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi,13 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Warpini
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 30 Desember 1941
Alamat : Desa Bulakpelem, Rt.01 /Rw. 09 Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 16 Juni 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

Pembina Tk I NIP. 19790626 200110 2 004
NIP. 19770909 200501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Erfan
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 20 Maret 1977
Alamat : Desa Bulakpelem, Rt.01 /Rw. 09 Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 16 Juni 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

Pembina Tk I NIP. 19790626 200110 2 004
NIP. 19770909 200501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wartuti
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 21 Juli 1981
Alamat : Desa Bulakpelem, Rt.01 /Rw. 09 Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 16 Juni 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

Pembina Tk I NIP. 19790626 200110 2 004
NIP. 19770909 200501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Alivvia Citra Amrina

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 18 Oktober 2005
Alamat : Desa Bulakpelem, Rt.01 /Rw. 09 Kec. Sragi, Kab. Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 16 Juni 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

Pembina Tk I NIP. 19790626 200110 2 004
NIP. 19770909 200501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Eko Rahmawati

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 15 November 1982
Alamat : Dk. Pesantren RT 01 RW 11 Kelurahan Sragi
Kec.Sragi Kabupaten Pekalongan

Berdasarkan Pengambilan Spesimen untuk pemeriksaan Rapid Swab Antigen

( RAT ) pada tanggal 19 Juni 2021 dengan hasil pemeriksaan POSITIF. dan Yang
bersangkutan sedang menjalani isolasi mandiri sejak Tanggal 19 Juni sampai 2 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 21 Juni 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

NIP. 19770909 20 0501 1 010 NIP.19790626 2001101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maela Udkhiyana

Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 2 Mei 1996
Alamat : Dk Gentongwungu Rt 01 Rw 02 Kel Sragi

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 17 September 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

Pembina Tk I NIP. 19790626 200110 2 004
NIP. 19770909 200501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Agus Hermawan

Tempat Tgl lahir : Bantul, 12 Desember 1981
Alamat : Rumah dinas PG sragi kec Sragi Kab Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19)
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 27 September 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

Pembina Tk I
NIP. 19770909 200501 1 010 NIP. 19790626 200110 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Santoso
Tempat Tgl lahir : Pekalongan,07 September 1978
Alamat : Ds Sijeruk Krandon 2/1 N0 25 kec Sragi Kab Pekalongan

Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19)
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 27 September 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

Pembina Tk I
NIP. 19770909 200501 1 010 NIP. 19790626 200110 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No.139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. ( 0285 ) 4475438 email : puskesmassragisatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskemas Sragi I, dalam hal ini
bertugas dengan mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tri widiastuti

Tempat Tgl lahir : Pekalongan,06 Februari 1986
Alamat : Ds Sijeruk Krandon 2/1 N0 25 kec Sragi Kab Pekalongan
Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari, tidak ada gejala dan tanda infeksi
corona virus desease ( covid-19)
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragi, 27 September 2021

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sragi I Dokter Pemeriksa

dr. Mochamad Syahriza dr. Isti Sulistyana Djati

Pembina Tk I
NIP. 19770909 200501 1 010 NIP. 19790626 200110 2 004