PEMERIKSAAN OKUPASI TERAPI

PADA KONSEP, PERSEPSI DAN KOGNISI ANAK

Nama : ___________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________
Tanggal lahir / umur : ___________________________________
Klinik / RS : ___________________________________
Tanggal Pemeriksaan : ___________________________________

KONSENTRASI DAN ATENSI

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

IMITASI DESAIN BLOK

(blok diberikan pada anak dalam jumlah pas / tepat)

Desain Kereta Jembatan Robot Pagar 3 Langkah Piramid

__________________________________________________________________________________
2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6
rentang usia (tahun)

PUZZLES
(observasi kemampuan anak memecahkan masalah)

Form board (2 – 2,5 tahun) _____________________

Interlocking Puzzles jumlah biji puzzles 5 8 12 18

Rentang usia (tahun) 3 4 5 6

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

UKURAN

_____Menunjukkan ukuran besar / kecil (2 - 2,5 th)

_____Menunjukkan mana yang lebih besar (2,5 – 3 th)
_____Mampu menunjukkan sekumpulan cangkir (2 – 2,5 th)
_____Mampu menunjukkan yang lebih panjang / pendek (3 – 3,5 th)

Keterangan: + = mampu
 - = tidak mampu

MENGHITUNG

Berhitung sampai Menghitung benda

_____2 -3 (<3 th) _____2 (2,5 -3 th)
_____5 (3 th) _____3 (3 – 4 th)
_____10 (3 – 4 th) _____6 (4 – 5 th)
_____13 (4 – 5 th) _____10 (5 – 6 th)
_____30 (5 – 6 th) _____20 (6 th)
WARNA

Menyesuaikan warna Menunjukkan warna Memberi label

_____1(2 -2,5 th) _____4 (3 – 4 th) _____1 (2,5 – 3 th)

_____4 (2,5 – 3 th) _____11(4 – 6 th) _____4 (4 – 5 th)
_____11 ( 3 – 4 th) _____10 (5 – 7 th)

Keterangan: + = mampu
- = tidak mampu

KESADARAN TUBUH (Body Awareness)

Mampu mengetahui bagian tubuh:

Jumlah Bagian Menunjukkan Memberi Nama Contoh Bagian Tubuh

Tubuh Bagian Tubuh Bagian Tubuh
4 _____(1,5 – 2 th) _____(2 – 2,5 th) Mulut, mata, hidung, kaki
12 _____(2 – 3 th) _____(2,5 – 3,5 th) Rambut, tangan, telinga, kepala,
lengan, tungkai, gigi, jari-jari.
22 _____(3 – 4 th) _____(3,5 – 5 th) Ibu jari tangan, ibu jari kaki,
perut, leher, punggung, dagu,
kuku jari, tangan, tumit.
25 _____(4 – 5 th) ______(5 – 6 th) Siku, pergelangan kaki, bahu

Menggambar orang:

Jumlah Bagian Tubuh Mampu Menggambar

_____2 – 5 (3 – 4 th) Tubuh, kepala, mata, mulut, anggota badan
_____5 – 9 (4 – 5 th) Bagian-bagian wajah yang lain, tungkai, kaki, lengan
_____9 – 12 ( 5 – 6 th) Rambut, Jari-jari tangan, baju
_____12+ (6 + th) Leher, tangan, pakaian lengkap

Mampu melengkapi 6 bagian puzzle tubuh (3 – 4 th)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________