37

Lampiran 1
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN AKTIVITAS MENGGUNAKAN KOMPUTER TERHADAP

KEJADIAN MIOPIA PADA USIA SEKOLAH UMUR 12-15 TAHUN

No. Responden (diisi oleh peneliti) :

A. Data Identitas
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Kelas :
6. Berat Badan (Kg) :
7. Pekerjaan Orang Tua :
8. Sudah memiliki komputer/laptop pribadi : (Ya/Tidak)

B. Kuesioner Aktivitas Menggunakan Komputer

1. Sejak usia berapa anda sudah menggunakan komputer/laptop?
....... tahun
2. Berapa jam anda menggunakan komputer/laptop dalam satu hari?
a. Kurang dari 2 jam/hari
b. Antara 2-5 jam/hari
c. Lebih dari 5 jam/hari
3. Apakah anda meluangkan waktu beberapa menit untuk istirahat ketika
sedang menggunakan komputer/laptop?
a. Ya
b. Tidak
4. Berapa menit anda meluangkan waktu untuk istirahat?
a. Kurang dari 5 menit
 38

b. Lebih dari 5 menit

c. Tidak pernah
5. Apa yang anda lihat ketika sedang menggunakan komputer/laptop?
a. Pelajaran/pengetahuan
b. Permainan (termasuk games online)
c. Jaringan sosial (facebook, twitter dll)
d. Benar semua
6. Berapa lama anda melihat pelajaran pada komputer/laptop?
a. Kurang dari 1 jam
b. Lebih dari 1 jam
c. Tidak pernah
7. Berapa lama anda bermain (termasuk games online) pada
komputer/laptop?
a. Kurang dari 1 jam
b. Lebih dari 1 jam
c. Tidak pernah
8. Berapa lama anda melihat jejaring sosial pada komputer/laptop?
a. Kurang dari 1 jam
b. Lebih dari 1 jam
c. Tidak pernah
9. Berapa jarak mata anda terhadap layar komputer/laptop ketika sedang
menggunakan komputer/laptop?
a. Kurang dari 45 cm
b. Lebih dari 45 cm
10. Berapa ukuran layar komputer/laptop yang sering anda gunakan?
a. Kurang dari 12 inci
b. Lebih dari 12 inci
11. Apakah jenis monitor komputer yang sering anda gunakan?
a. Monitor CRT (monitor tabung)
b. Monitor LCD (Liquid Crystal Display)
c. Tidak tahu
 39

12. Apakah layar monitor yang sering anda gunakan terdapat pelindung
(filter) layar?
a. Ya
b. Tidak
13. Bagaimana anda memposisikan tubuh ketika sedang menggunakan
komputer/laptop?
a. Duduk
b. Tiduran
c. Benar semua
14. Seberapa sering anda memposisikan tubuh dalam posisi duduk ketika
sedang menggunakan komputer/laptop?
a. Sering
b. Jarang
c. Tidak pernah
15. Seberapa sering anda memposisikan tubuh dalam posisi tiduran ketika
sedang menggunakan komputer/laptop?
a. Sering
b. Jarang
c. Tidak pernah

C. Kuesioner Miopia
1. Apakah anda memakai kacamata?
a. Ya, sejak usia ….. tahun (Isikan)
b. Tidak
2. Apakah anda akhir-akhir ini merasa kurang jelas jika melihat benda di
jarak yang jauh?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah jenis kacamata yang anda gunakan?
a. Kacamata minus
b. Kacamata plus
 40

c. Tidak menggunakan
4. Apakah anda sudah memeriksakan mata anda?
a. Ya
b. Tidak
5. Sudah berapa kali anda memeriksakan mata anda?
a. Baru 1 kali
b. Lebih dari 1 kali
c. Tidak pernah
6. Pada usia berapa anda pertama kali memeriksakan mata anda?
....... tahun
7. Apakah hasil yang didapat setelah periksa mata yang pertama kali?
a. Rabun jauh, Minus ..... (Isikan)
b. Rabun dekat, Plus ..... (Isikan)
c. Normal
d. Tidak pernah periksa
8. Apakah hasil yang didapat setelah periksa mata yang terakhir kali?
a. Rabun jauh, Minus ..... (Isikan)
b. Rabun dekat, Plus ..... (Isikan)
c. Normal
d. Tidak pernah periksa

D. Kuesioner Faktor Genetik, Aktivitas Membaca, Pola Makan/Asupan

Nutrisi dan Faktor Penyakit Diabetes
1. Apakah salah satu/kedua orang tua anda memakai kacamata?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah jenis kacamata yang digunakan oleh ayah anda?
a. Kacamata minus
b. Kacamata plus
c. Tidak tahu
d. Tidak memakai kacamata
 41

3. Apakah jenis kacamata yang digunakan oleh ibu anda?

a. Kacamata minus
b. Kacamata plus
c. Tidak tahu
d. Tidak memakai kacamata
4. Apakah anda sering membaca buku dengan posisi tidur?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Apakah anda sering membaca buku dalam kondisi gelap?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
6. Berapa kali anda makan dalam sehari?
a. Lebih dari 3 kali sehari
b. 3 kali sehari
c. Kurang dari 3 kali sehari
7. Jam berapa anda makan pagi?
a. Sebelum jam 6.00
b. Sekitar jam 6.00 – 10.00
c. Sekitar jam 10.01 – 12.00
d. Tidak makan pagi
8. Jam berapa anda makan siang?
a. Sekitar jam 12.00 – 14.00
b. Sekitar jam 14.01 – 17.00
c. Tidak makan siang
9. Jam berapa anda makan malam?
a. Sebelum jam 18.00
b. Sekitar jam 18.01 – 20.00
c. Lebih dari jam 20.00
d. Tidak makan malam
 42

10. Apakah anda sering mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran?

a. Ya
b. Tidak
11. Apakah jenis makanan yang anda makan setiap hari sudah memenuhi
4 sehat 5 sempurna?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda pernah terkena penyakit diabetes sehingga anda
memakai kacamata minus?
a. Ya
b. Tidak