PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI

Nama Pasien:....................(Lk/Pr)
Umur:...................Pendidikan:.......................Pekerjaan:...................
Pemeriksa..........................Tgl...................
Ite
m
1
2

5
6
7
8

9
10
11

Skor:

Tes
ORIENTASI
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari
apa?
Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota),
(panti jompo), (asrama apa)
REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar.
Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan
benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja terbalik kata WAHYU (nilai diberi pada
huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya
uyahw= 2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama bena di atas
BAHASA
Pasien disuruh menyebut nama benda yang
ditunjukkan (pensil,buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata: namun,
tanpa, bila
Pasien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas ini
dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan
letakkan di lantai.
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah
Pejamkanlah mata anda
Pasien disuruh menulis dengan spontan
Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini
Total
Nilai 24-30: Normal
Nilai 17-23: Gangguan kognitif ringan

Nilai
maks

Nilai

---

---

---

---

---

---

---

---

---

1
1
30

-------

Nilai 0-16: Gangguan kognitif berat