YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM D-III KEPERAWATAN
Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BALITA
Nama Mahasiswa
Nim
Tempat Praktik
Tanggal Pengkajian & Jam

: .
: .
: .
: .

A. DATA INTI
a. Identitas: Balita di Daerah ...
Nama

(tulis nama lengkap balita sesuai dengan akte kelahiran)

Jenis Kelamin

(tulis jenis kelamin sesuai dengan jenis kelamin balita jika laki-laki tulis laki- laki, jika perempuan tulis
perempuan)

Umur

(Tuliskan umur sesuai perhitungan tanggal,bulan dan tahun pengkajian dikurangi tanggal,bulan dan tahun lahir
balita)

Berat Badan

(lakukan penimbangan pada saat pemeriksaan dan tuliskan hasil penimbangan dalam satuan Kg)

Tinggi Badan

(ukur tinggi badan pada saat pemeriksaan kemudian tulis hasil pengukuran dalam satuan cm)

Lingkar Kepala

(ukur lingkar kepala pada pemeriksaan dan tuliskan hasil pengukuran dalam satuan cm)

Lingkar Dada

(ukur lingkar dada pada saat pemeriksaan dan tuliskan hasil pengukuran dalam satuan cm)

Lingkar LenganAtas

(ukur lingkar lengan atas menggunakan pita lila dan tuliskan hasil pengukuran dalam satuan cm)

b. Data status kesehatan balita :

Riwayat kesehatan balita 6 bulan yang lalu : (Pernah sakit atau tidak pernah sakit)
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(tanyakan kepada ibu / bapak balita tersebut apakah anaknya pernah sakit pada 6 bulan terakhir, jika pernah
apakah dirawat di tempat pelayanan kesehatan seperti puskesmas atau RS atau hanya dirawat di rumah saja dan
apa saja obat yg pernah diberikan)

Masalah kesehatan saat ini ( 10 penyakit terbanyak : ISPA, BP, Bronchitis, Demam Berdarah,
Diare, Malaria, Kejang Demam, Campak, Typoid, Demam):
Ada (Sebutkan)

Tidak ada

(tanyakan pada orang tua apakah ada masalah kesehatan saat ini,jika ada beri tanda pada kotak ada dan tuliskan
penyakitnya, dan jika tidak ada beri tanda pada kotak tidak ada)

B.

DATA SUB SISTEM

Keadaan Umum

(inspeksi keadaan balita, lihat keadaan fisik, pergerakan aktif/tidak, menggunakan alat bantu/tidak, ada keadaan
abnormal/tidak)

Kulit

(inspeksi keadaan kulit, tekstur, turgor, pertumbuhan bulu, warna, suhu)

Tengkuk

(inspeksi keadaan tengkuk, ada tidaknya kaku kuduk, lesi)

Telinga

(inspeksi keadaan telinga, kebersihan, kesimetrisan, perlukaan, lesi)

Mulut

(inspeksi keadaan mulut, kebersihan, ada tidaknya sariawan, keadaan gigi dan gusi, keadaan lidah)

Paru-paru

(inspeksi keadaan paru dengan melihat ekspansi paru, kesimetrisan kedua paru, auskultasi ada tidaknya suara
abnormal pernapasan)

Perut

(inspeksi keadaan perut dengan melihat kebersihan, kesimetrisan, lesi, warna)

Punggung

(periksa keadaan punggung secara inspeksi/ melihat keadaan punggung, palpasi/ lakukan penekanan, pekusi/ lakukan
pengetukan pada punggung, kemudian catat berdasarkan hasil pemeriksaan)

Tanda vital
Suhu

(ukur suhu badan balita menggunakan thermometer, kemudian catat hasil pemeriksaan)

Nadi
: ..
(hitung denyut nadi selama satu menit,kemudian tulis hasil penghitungan dalam satuan kali/ menit)
Tekanan darah (Bila perlu) :
(ukur tekanan darah dan tulis hasil berdasarkan hasil pemeriksaan/ bila diperlukan)

Nafas :..
(hitung respirasi selama satu menit kemudian catat hasil dalam satuan kali/menit)
1. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
a. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
Teratur
Tidak teratur,alasan :..........................................................................................................
(tanyakan kepada orang tua balita tentang pemeriksaan balita ke posyandu/ puskesmas teratur atau tidak, jika
teratur beri tanda pada kotak teratur jika tidak, beri tanda pada kotak tidak teratur serta tuliskan alasannya
berdasarkan alasan yg disampaikan oleh ibu balita)

b. Kelengkapan Imunisasi balita (Imunisasi Dasar)

Lengkap
Belum lengkap
Tidak lengkap,alasan :..........................................................................................................
(menanyakan kepada orang tua dan lihat pada KMS balita jika balita telah mndapatkan imunisasi HEPATITIS,
DPT, BCG, POLIO dan CAMPAK maka balita telah melakukan imunisasi lengkap, jika lengkap beri tanda pada
kotak lengkap, jika usia balita belum mencukupi untuk mendapatkan imunisasi lengkap misalnya usia balita hanya
6 bulan dan hanya mendapatkan imunisasi HEPATITIS, BCG,DPT,dan POLIO berarti balita belum mendapatkan
imunisasi secara lengkap maka beri tanda pada kotak belum lengkap,dan jika balita sama sekali tidak pernah,
diberikan imunisasi dan pernah tertinggal salah satu dari imunisasinya maka beri tanda pada kotak tidak
lengkap serta tuliskan alasannya berdasarkan alasan yang disampaikan oleh ibu)

c. Status gizi balita berdasarkan KMS

Garis hijau
Garis kuning
Garis merah
(tanyakan kepada ibu balita apakah mempunyai KMS jika ada lihat status gizi pada KMS, kemudian beri tanda
pada kotak garis hijau jika gizi balita baik, beri tanda pada kotak garis kuning jika gizi balita waspada/terjadi
penurunan BB, beri tanda pada kotak garis merah jika gizi balita kurang/buruk)

d. Data kunjungan posyandu

: ......................................................................................

(tanyakan kepada ibu apakah mempunyai KMS jika ada lihat pada KMS apakah balita rutin berkunjung
keposyandu, jika kunjungan dilakukan setiap bulan maka tulis ibu dan balita rutin berkunjung ke posyandu, jika
kunjungan dilakukan misalnya 3 bulan sekali maka tulis ibu dan balita jarang berkunjung ke posyandu, jika
kunjungan sama sekali tidak pernah dilakukan maka tulis ibu dan balita tidak pernah berkunjung ke posyandu)

e. Data tentang tumbuh kembang

:
DDST (Denver Developmental Screening Test) :

(lakukan pemeriksaan menggunakan formulir denver II, sesuai dengan usia balita saat pemeriksaan,kemudian
tuliskan hasil pemeriksaan jika perkembangan normal tuliskan perkembangan balita normal,jika perkembangan
balita mengalami keterlambatan tuliskan hasil perkembangan anak mengalami keterlambatan/ delay, jika anak
tidak dapat dites tuliskan hasil untestable, jika perkembangan anak melebihi normal/ melebihi perkembangan
pada usia tersebut tuliskan hasil pemeriksaan anak Advance)

f. Faktor penunjang dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan

mengeti
lokasinya dekat
Factor penghambat dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
Sibuk
tidak mengrti
lokasinya jauh
sakit
(Tanyakan pada orang tua apakah factor penunjang dan penghambat dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan,
factor penunjang misalnya: orang tua mengerti tentang cara pemenuhan kebutuhan kesehatan, lokasinya dekat.
Factor penghambat misalnya: sakit, tidak mau, kurang pengetahuan, sibuk dll)

g. Riwayat sakit terbanyak (6 bulan terakhir,10 penyakit terbanyak : ISPA, BP, Bronchitis,
Demam Berdarah, Diare, Malaria, Kejang Demam, Campak, Typoid, Demam):
Sebutkan : ................................................................................
(tanyakan kepada orang tua apa saja penyakit yang sering diderita balitanya pada 6 bulan terakhir jika ada
tuliskan sesuai dengan apa yg dikatakan oleh ibu)

h. Persepsi tentang sehat sakit (Ditanyakan dengan orang tua)

Tahu

Paham :
Tidak tahu:
(Tanyakan kepada orang tua apakah orang tua tahu tentang sehat sakit. Jika tahu beri tanda pada kotak tahu,
tanyakan pada orang tua apakah paham tentang sehat sakit jika paham beri tanda pada kotak paham, dan jika
orang tua tidak tahu dan tidak paham beri tanda pada kotak tidak tahu)

i. Upaya yang dilakukan dalam menanggulangi masalah kesehatan (Ditanyakan dengan orang
tua)
RS
Puskesmas
Dan lain-lain :.........................................................................................................................
(tanyakan kepada orang tua kemana orang tua membawa balita jika balita sedang sakit, jika saat sakit balita
dibawa ke RS maka beri tanda pada kotak RS, jika saat sakit balita dibawa ke puskesmas beri tanda pada
kotak puskesmas, jika dibawa ketmpat lain maka beri tanda pada kotak dan lain- lain serta tuliskan tempat yg
dikunjungi tersebut misalnya dukun atau tabib)

2. Pendidikan
Status pendidikan anggota kelompok :
PAUD
Play group
TK
Tidak ada
(tanyakan kepada orang tua apakah anak mengikuti pendidikan dalam kelompok. Jika anak mengikuti PAUD beri
tanda pada kotak PAUD, jika anak mengikuti play group beri tanda pada kotak play group, jika anak TK beri
tanda pada kotak TK, jika tidak mengikuti pendidikan beri tanda pada kotak tidak ada)

3. Transportasi, Keamanan dan Keselamatan

a. Sarana jalan dan transportasi di lingkungan balita :
Ada, sebutkan...
Tidak ada,alasan.......................................................................
(tanyakan kepada orang tua balita apa saja alat transportasi yang terdapat dilingkungan mereka dan tanyakan
jika berpergian bersama balita menggunakan alat transportas apa saja. Jika ada beri tanda pada kotak ada
kemudian tuliskan apasaja jenis/ sarana transportasi, jika tidak ada beri tanda pada kotak tidak ada kemudian
tuliskan alasannya berdasarkan keterangan orang tua balita.)

b. Keamanan lingkungan :
Sarana bermain
Ada, sebutkan..
Tidak ada, alasan.
(tanyakan pada orang tua apa saja permainan yang diberikan kepada anaknya. Jika ada beri tanda pada
kotak ada dan tuliskan apa saja sarana atau mainan yang ada, jika tidak ada beri tanda pada kotak tidak ada
kemudian tuliskan alasanyg diungkapkan oleh orang tua)

Lokasi bermain
Ada, sebutkan..
Tidak ada, alasan..
(tanyakan kepada orang tua dimana saja tempat anaknya bermain. Jika ada beri tanda pada kotak ada dan
tuliskan dimana saja tmpat bermain anak, jika tidak ada beri tanda pada kotak tidak ada kemudian tuliskan
alasan yg diungkapkan oleh orang tua)

Alat permainan yang sering digunakan

Sepeda
Ayunan
Tanah
Lain-lain,...

(tanyakan kepada orang tua permainan apa saja yg sering digunakan. Jika sering bermain sepeda beri tanda
pada kotak sepeda, jika sering bermain ayunan beri tanda pada kotak ayunan, jika anak sering bermain tanah
beri tanda pada kotak tanah, jika anak bermain yang lainnya beri tanda pada kotak lain- lain kemudian
tuliskan alasan yg diungkapkan oleh orang tua)

c. Politik dan Pemerintahan

Struktur organisasi posyandu
Keterlibatan tokoh masyarakat
Kader kesehatan

Ada
Ya
Ya

Tidak ada
Tidak
Tidak

(Tanyakan kepada orang tua balita apakah didaerah tersebut ada organisasi posyandu. Jika ada beri tanda
pada kotak ada jika tidak ada beri tanda pada kotak tidak ada. Tanyakan apakah ada keterlibatan tokoh
masyarakat dlm organisasi tersebut jika ada beri tanda pada kotak Ya jika tidak ada beri tanda pada kotak
tidak. Tanyakan apakah ada kader kesehatan pada posyandu tersebut jika ada beri tanda pada kotak Ya jika
tidak ada beri tanda pada kotak tidak)

d. Ekonomi
a. Sumber pendanaan posyandu balita
b. Status pekerjaan orang tua anggota kelompok balita

Pemerintah
PN

Swasta
Swasta
3

c. Tingkat pendapatan anggota kelompok

< 1 juta

1 juta

> 1 juta

(Tanyakan kepada orang tua balita darimana saja pendanaan posyandu balita jika dari pemerintah beri
tanda pada kotak pemerintah, jika dari swasta beri tanda pada kotak swasta..tanyakan pekerjaan ortu
balita baik kk atau ibu balita. Jika PN seperti: guru,perawat, TNI/ POLRI beti tanda pada kotak PN, JIKA
swasta seperti : pedagang,nelayan, petani, buruh beri tanda pada kotak swasta. Tanyakan tingkat
pendappatan anggota kelompok. jika < 1 juta beri tanda pada kotak <1 juta, jika 1 juta beri tanda pada
kotak 1 juta, dan jika > 1 juta beri tanda pada kotak >1 juta)

d. Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat

Pasar
Ada
Tidak
Toko
Ada
Tidak
Warung
Ada
Tidak
(tanyakan kepada orang tua apa saja sarana ekonomi/ tempat berbelanja yang ada di lingkungan mereka.
Jika terdapat pasar maka beri tanda pada kotak ada, jika terdapat toko beri tanda pada kotak ada dan
jika terdapat warung beri tanda pada kotak ada)

4. Lingkungan fisik
a. Sarana perumahan
Konstruksi

Tembok

Papan

Gedek

(terbuat dari apa bangunan rumah yang ditempati keluarga balita tersebut jika terbuat dari tembok beri tanda
pada kotak tembok, jika terbuat dari papan beri tanda pada kotak papan dan jika terbuat dari gedek beri tanda
pada kotak gedek)

Luas

5m

7m

> 10 m

(tanyakan berapa ukuran/ luas rumah keluarga tersebut. Jika luas rumah 5 m beri tanda pada kotak 5 m, jika
luas rumah 7 m maka beri tanda pada kotak 7 m, dan jika luas rumah > 10 m beri tanda pada kotak > 10 m)

Lantai

Keramik

Semen

Tanah

(lihat keadaan lantai,apakah keluaga menggunakan keramik jika ia beri tanda pada kotak keramik, jika
menggunakan semen beri tanda pada kotak 75semen, dan jika hanya tanah beri tanda pada kotak tanah)

Penerangan

Listrik

Strongki

Templek

(tanyakan kepada orang tua balita jenis penerangan yang digunakan dirumah. Jika penerangan menggunakan
listrik beri tanda pada kotak listrik, jika penerangan menggunakan strongki beri tanda pada kotak strongki,
dan jika penerangan menggunakan templek beri tanda pada kotak templek)

Pencahayaan

Terang

Cukup

Kurang

(lihat pencahayaan dirumah keluarga balita apakah pencahaan dalam rumah cukup jika seluruh rumah kena
cahaya beri tanda pada kotak terang, jika hanya sebagian rumah yang terkena cahaya beri tanda pada kotak
cukup, dan jika hanya terkena sedikit cahaya beri tanda pada kotak kurang)

Ventilasi

Bersih

Cukup

Kurang

(amati ventilasi dirumah keluarga. Jika ventilasi bersih beri tanda pada kotak bersih, jika ventilasi terbebas dari
kotoran, sarang laba-laba, dan debu, ventilasi cukup beri tanda pada kotak cukup jika ventilasi sedikit berdebu
dan sedikit ada kotoran dan jika kurang beri tanda pada kotak kurang jika ventilasi banyak kotoran, banyak debu,
dan sarang laba-laba)

Kebersihan

Bersih

Cukup

Kurang

(amati kebersihan pada rumah keluarga. Jika didalam maupun lingkungan rumah tidak terdapat sampah, langitlangit rumah tidak ada sarang laba- laba,lantai bersih, dan ruangan tidak bau, terdapat tempat pembuangan
sampah dan saluran pembuangan air limbah (SPAL) dan bitang peliharaan tidak berkeliaran didalam rumah
maka rumah dapat dikatakan bersih maka beri tanda pada kotak bersih, jika didalam rumah tidak terdapat
sampah, langit- langit rumah tidak ada sarang laba- laba,lantai bersih, dan ruangan tidak bau,namun tidak ada
tempat SPAL dan ada sedikit sampah dilingkungan rumah maka dapat dikatakan kebersihan rumah cukup maka
beri tanda pada kotak cukup,dan jika jika didalam rumah tidak ada sampah dan hanya lantai yang bersih namun
langit- langit rumah terdapat sarang laba- laba dan tidak ada tempat SPAL dan terkadang binatang peliharaan
masuk kedalam rumah maka dapat dikatakan kebersihan rumah tersebut kurang maka beri tanda pada kotak
kurang)

Jumlah Ruangan

Dua

Tiga

Empat

(tanyakan pada keluarga balita berapa jumlah ruangan dirumah. Jika jumlah ruangan 2 maka beri tanda pada
kotak dua, jika jumlah ruangan ada 3 beri tanda pada kotak tiga, jika jumlah ruangan ada 4 beri tanda pada
kotak empat)

Jenis Ruangan

Kamar

Los

Tanpa kamar

(amati jenis ruangan pada rumah keluarga balita. Jika jenis ruangan berupa kamar beri tanda pada kotak
kamar, jika jenis ruangan berupa los beri tanda pada kotak los, dan jika jenis ruangan tanpa kamar beri tanda
pada kotak tanpa kamar)

b. Pekarangan

Luas

2m

3m

>4m

Keadaan

Bersih

Cukup

Kurang

Pemanfaatan

Kandang

Toga

Kosong

(Tanyakan pada orang tua tentang pekarangan rumah, diikuti juga dengan pengamatan langsung, setelah itu beri
tanda sesuai hasil pengamatan)

c. Sarana Sumber Air Bersih

PDAM

Sumur/sumur bor

sungai

(Tanyakan pada orang tua apakah ada sumber air bersih seperti PDAM, sumur biasa, sumur bor, atau sungai,
lalu beri tanda sesuai dengan keterangan yang diberikan orang tua balita)

d. Sarana Pembuangan Sampah

Ada

Tidak ada

(Tanyakan pada orang tua apakah ada sarana pembuangan sampah disekitar rumah, jika ada beri tanda pada
kotak ada, jika tidak ada beri tanda pada kotak tidak ada)

e. Sarana Pembuangan Kotoran Manusia

WC sendiri

WC umum

Sungai

(Tanyakan pada orang tua apakah ada sarana pembuangan kotoran manusia dirumah, lalu beri tanda sesuai
keterangangan yang diberikan, jika menggunakan WC sendiri beri tanda pada kotak WC sendiri, jika
menggunakan WC umum beri tanda pada kotak WC sendiri, dan jika di sungai beri tanda pada kotak sungai).

f. Sarana Mandi

Km sendiri

Km umum

Sungai

(Tanyakan pada orang tua apakah ada sarana mandi dirumah,jika menggunakan Km sendiri beri tanda pada
kotak Km sendiri, jika menggunakan Km umum beri tanda pada kotak Km umum, jika menggunakan sungai beri
tanda pada kotak sungai)

g. Sarana saluran pembuangan air limbah

Ada

Tidak Ada

(Tanyakan pada orang tua apakah ada sarana ada saluran pembuangan air limbah disekitar rumah, jika ada beri
tanda pada kotak ada, jika tidak ada beri tanda pada kotak tidak ada)

Catatan Keperawatan Kelompok Balita

Masalah Kesehatan
Tanggal
Kelompok Balita

Tindakan Yang
Dilakukan

Evaluasi

Tanda Tangan
Perawat

Catatan :
1. Format 1,2,3 diatas dibawa saat kunjungan ke posyandu, karang wedha dan panti wedha.
2. Untuk kunjungan berikutnya cukup membawa format 3 (catatan keperawatan kelompok balita).