LEMBAR CHEKLIST

SENAM HAMIL

Nama
NIM
Hari/Tanggal
TANDA TANGAN

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai
berikut :
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan kurang sempurna
2 : dilakukan dengan baik dan benar
Nilai
No Langka h kegiatan
0 1 2
A. Data Subjektif
1 Menanyakan identitas
2 Menanyakan usia kehamilan
3 Memastikan tidak ada penyakit yang menyertai
kehamilan :
a. Penyakit Jantung
b.Penyakit Ginjal
c. Penyulit dalam kehamilan : hamil dengan perdarahan,
kelainan letak, kehamilan yang disertai anemia
B. Data Objektif
4 Memeriksa keadaan umum ibu, dan memastikan KU ibu
baik, tidak lelah dan memeriksa tanda-tanda vital
C. Interpretasi Data dan Pengambilan Keputusan Klinik
5 Menentukan diagnosis dan pengambilan keputusan dari
diagnosa yang ditetapkan
D. Keterampilan Prosedur Klinik
6 Mengajurkan ibu mengenakan baju olahraga / longgar
7 Menyiapkan ruangan yang nyaman
LATIHAN PENDAHULUAN
8 Mengajari ibu sikap duduk tegak, bersandar ditopang
kedua tangan, kedua tungkai kaki diluruskan dan dibuka
sedikit, seluruh tubuh lemas dan rileks
Latihan 1 :
9 Menggerakkan kaki kiri jauh ke depan, kaki kanan jauh
ke belakang (seperti mengayuh sepeda)
10 Melakukan sebaliknya menggerakkan kaki kanan jauh
ke depan, kaki kiri jauh ke belakang
11 Melakukan gerakan sebanyak 8 kali
12 Menggerakkan kaki kanan dan kaki kiri sama-sama jauh
ke depan dan ke belakang (fleksi plantar dan dorsal)
13 Menggerakkan kaki kanan dan kaki kiri bersama-sama
ke kanan dan ke kiri
14 Menggerakkan kaki kanan dan kaki kiri bersama-sama
ke dalam (endorotasi) sampai ujung jari menyentuh
lantai, lalu menggerakkan kedua kaki keluar
(eksorotasi)
15 Memutarkan kedua kaki bersama-sama (sirkumduksi)
ke kanan dan ke kiri masing-masing 4 kali
16 Mengangkat kedua lutut tanpa menggeser kedua tumit
dan bokong
17 Menekankan kedua tungkai kaki ke lantai sambil
mengerutkan otot dubur, lalu tarik otot-otot perut
sebelah atas simfisis ke dalam (kempiskan perut)
kemudian rileks kembali
18 Melakukan gerakan sebanyak 8 kali
Latihan 2
19 Mengajari ibu sikap duduk tegak, kedua tungkai kaki
lurus dan rapat
20 Meletakkan tungkai kaki kanan di atas tungkai kaki kiri,
kemudian tekan tungkai kaki kiri, kemudian tekan
tungkai kaki kiri dengan kekuatan seluruh tungkai
kanan sambil mengempeskan dinding perut bagian atas
dan mengerutkan liar dubur selama beberapa saat,
kemudian istirahat
21 Mengulangi gerakan ini dengan tungkai kiri diatas
tungkai kanan
22 Melakukan gerakan tersebut masing-masing 8 kali
Latihan 3
23 Mengajari ibu sikap duduk tegak, kedua tungkai kaki
lurus, rapat dan rileks
24 Mengangkat tungkai kaki kanan ke atas, lalu
meletakkan kembali
25 Mengangkat tungkai kaki kiri ke atas, lalu meletakkan
kembali
26 Melakukan gerakan tersebut berganti-ganti sebanyak 8
kali
27 Mengatur posisi ibu berbaring terlenrtang dengan kaki
lurus
28 Mengangkat kedua tungkai bersama-sama, kedua lutut
jangan ditekuk, kemudian turnkan kembali perlahan-
lahan
29 Melakukan gerakan ini sebanyak 8 kali
Latihan 4
30 Mengajari ibu sikap duduk bersila, badan tegap, kedua
tangan diatas bahu kedua lengan disamping badan
31 Menekan kedua samping payudara dengan sisi lengan
atas
32 Memutar kedua lengan tersebut ke depan, ke atas, ke
samping telinga, meneruskan sampai ke belakang dan
akhirnya kembali kesikap semula
33 Melakukan gerakan ini masing-masing 8 kali
Latihan 5
34 Mengajari ibu sikap berbaring terlentang, kedua lengan
disamping badan dan kedua lutut ditekuk
35 Menganggkat panggul sampai badan dan kedua kaki
atas membentuk sudut dengan lantai yang ditahan oleh
kedua kaki dan bahu. Menurunkannya pelan-pelan
36 Melakukan gerakan sebanyak 8 kali
Latihan 6
37 Mengajari ibu sikap berbaring terlentang, kedua tungkai
lurus, kedua lengan berada di samping badan
keseluruhan badan rileks
38 Memanjangkan tungkai kanan dengan menarik tungkai
kiri mendekati bahu kiri, lalu kembali ke posisi semula.
Kedua lutut tidak boleh ditekuk
39 Melakukan gerakan serupa untuk tungkai kaki kiri.
Setiap gerakan masing-masing 2 kali
40 Mengulang latihan ini sebanyak 8 kali
Latihan 7
41 Memutar panggul kekanan dan kekiri masing-masing 4
kali, dengan cara menekankan pinggang kelantai sambil
mengempiskan perut dan mengerutkan otot dubur,
gerakan panggul ke kanan anggkat pinggang, gerakan
panggul ke kiri dan seterusnya.
LATIHAN INTI MINGGU KE 31-34
Latihan Pembentukan Sikap Tubuh
63 Mengajari ibu sikap berdiri tegap, kedua lengan
disamping badan, kedua kaki selebar bahu dan berdiri
rileks
64 Melakukan gerakan jongkok perlahan-lahan, badan
tetap lurus, lalu tegak berdiri perlahan-lahan kedua
tangan boleh berpegangan pada misalnya sandaran kursi
65 Melakukan latihan gerakan ini sebanyak 8 kali
Latihan Kontraksi dan Relaksasi
66 Mengajari ibu sikap tidur terlentang, kedua tangan
disamping badan, kedua kaki ditekuk dan lemaskan
badan
67 Melakukan pernafasan dada dan diafragma yang dalam
 Latihan pernafasan
68 Melakukan pernafasan dada dan diafragma tetap dengan
frekuensi 26-28/menit dan lebih cepat
LATIHAN INTI MINGGU KE 35- PARTUS
Latihan Pembentukan Sikap Tubuh
69 Mengajari ibu sikap tidur terlentang, kedua tangan
disamping badan, kedua kaki ditekuk dan rileks
70 Mengangkat dada dan bahu, meletakkan dagu diatas
dada melihat kearah vulva. Kegiatan ini dipertahankan
dalam beberapa saat lalu, kembali ke sikap semula dan
santai
71 Melakukan latihan ini sebanyak 8 kali dengan interval 2
menit
Latihan Kontraksi dan Relaksasi
72 Mengajari ibu sikap tidur terlentang, kedua tangan di
samping badan, kedua kaki lurus, lemaskan seluruh
tubuh dan lakukan pernafasan secara teratur dan
berirama
73 Menegangkan seluruh otot tubuh dengan cara :
mengatupkan rahang, mengerutkan dahi, menegangkan
otot leher, mengepal kedua tangan, menegangkan bahu,
menegangkan otot perut, mengerutkan dubur,
menegangkan kedua tungkai kaki dan menahan nafas,
setelah beberapa saat kembali ke sikap semula dan
lemaskan seluruh tubuh
74 Mengulangi latihan ini sebanyak 9 kali
Latihan Pernafasan
75 Mengajari ibu sikap tidur terlentang, kedua lutut
dipegang oleh kedua lengan (posisi litotomi) dan rileks
76 Membuka mulut sedikit dan bernafas sedalam-
dalamnya, lalu tutup mulut. latihan mengejan seperti
buang air besar kearah bawah dan depan. Bila telah
lelah mengejan maka kembali ke posisi semula
77 Melakukan latihan ini sebanyak 4 kali dengan interval 2
menit
LATIHAN PENENANGAN
78 Mengajari ibu untuk berbaring miring kearah punggung
janin, misal kekiri, maka lutut kanan diletakkan di
depan lutut kiri dan keduanya ditekuk. Tangan kanan
ditekuk di depan badan, tangan kiri di belakang badan
79 Mengerjakan latihan ini selama 5-10 menit
Latihan Relaksasi
80 Memilih tempat yang tenang atau tutuplah mata dan
telinga
81 Memilih posisi relaksasi yang paling disenangi :
 a. Posisi telentang kedua kaki lurus
b. Berbaring telentang, kedua kaki ditekuk
c. Berbaring miring
d. Posisi relaksasi sedang duduk yaitu dengan duduk
menghadap sandaran kursi dalam posisi
membungkuk, kedua kaki ke lantai, kedua tangan di
atas sandaran, duduk dengan tenang
82 Menutup mata dan tekukkan semua persendian
83 Melemaskan seluruh otot-otot badan termasuk muka
84 Memusatkan pikiran pada satu titik seperti irama
pernafasan
85 Melakukan pernafasan dalam dan teratur
86 Mengontrol kembali KU ibu
87 Membereskan alat
E. Pendidikan Kesehatan
88 Menjelaskan manfaat senam hamil
89 Menjelaskan indikasi dan kontraindikasi senam hamil
90 Menjelaskan waktu senam hamil selanjutnya
F. Pendokumentasian
91 Mendokumentasikan kegiatan (waktu, tindakan, reaksi
pasien) dengan baik dan tepat
G. Perilaku Profesional
92 Menyambut klien dengan ramah, mengucapkan salam
dan memperkenalkan diri
93 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilaksanakan dan meminta persetujuan klien
94 Komunikasi dan kontak mata dengan klien selama
tindakan
95 Mengawali kegiatan dengan basmalah dan mengakhiri
dengan hamdalah
96 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
97 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak
ragu-ragu
98 Menjaga privacy pasien
Total
Nilai akhir = total skor x 100
Total poin penilaian

Keterangan
0 = tidak dilakukan sama sekali
1 = dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
Jumlah total
 Nilai = ----------- x 100
70
..........................................
Nilai ≥ 70, mahasiswa dinyatakan lulus
Nilai ≤ 70, mahasiswa dinyatakan tidak lulus

Yogyakarta, ……………… 2016

Penguji

(______________________________)