Form per individu

FORMAT PENILAIAN PRATIKUM

PERAWATAN PAYUDARA BENGKAK

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1 Menyambut klien, memberikan salam dan memperkenalkan diri
2 Bersikap sopan, sabar dan teliti
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Alat yang dipersiapkan
a. Sarung tangan
b. Handuk 2 buah
c. Minyak kelapa atau baby oil
d. Waslap 2 buah dan kapas
e. Kom 2 buah
f. air dingin dan air hangat
g. Bengkok dan tempat sampah
h. Cangkir
TAHAP KERJA
4 Mencuci tangan sebelum tindakan dan keringkan.
5 Menyiapkan posisi ibu, baju bagian atas dibuka dan meletakkan handuk di
bahu dan pangkuan ibu.

Mengompres kedua putting susu dan areola mamae dengan menggunakan

kapas yang telah diolesi minyak kelapa/baby oil selama 2-5 menit
6
7 Membersihkan putting susu dan areola mamae dengan kapas.
mengompres payudara dengan menggunakan washlap air panas dan dingin
8 secara bergantian
9 Keluarkan ASI dengan cara meletakkan ibu jari dan jari telunjuk di daerah
luar areola lalu tekan ke arah dalam atau ke arah pangkal payudara, lalu
lepaskan hingga ASI keluar

Tampung ASI yang sudah dikeluarkan ke dalam cangkir bersih untuk

10 diberikan kepada bayi
11 lanjutkan hingga payudara lunak dan ibu merasa nyaman
12 bersihkan payudara menggunakan washlap
13 keringkan payudara dengan handuk
14 lepaskan handuk yang dikenakan pasien
15 memberi tahu kepada ibu bahwa tindakan sudah selesai
16 membantu ibu memakai BH dan pakaian atasnya kembali
17 mendokumentasikan tindakan
TAHAP TERMINASI
18 Ketenangan selama melakukan tindakan
19 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
20
melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
21 menjaga privasi klien
22 Membereskan dan mengembalikan alat
23 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 23 = 69 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
 Observer

……………………….

Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
TEST PERKEMBANGAN DENGAN MENGGUNAKAN
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Devi Anggraeni Dewi Rahmadani

Bunga Mustia Yendri
Azizah Mulya Safni
No Aspek yang dinilai

Delima Wemelya
Anggia Paramita

Arifah Maisarah

Ashifa Yessabel

Cucut Pilmia

Devi Sulastri
Anggun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERSIAPAN
1
Menyambut klien, memberikan salam dan memperkenalkan diri
2 Bersikap sopan, sabar dan teliti
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Alat yang dipersiapkan
a. Sarung tangan
b. Handuk 2 buah
c. Minyak kelapa atau baby oil
d. Waslap 2 buah dan kapas
e. Kom 2 buah
f. air dingin dan air hangat
g. Bengkok dan tempat sampah
h. Cangkir
TAHAP KERJA
4 Mencuci tangan sebelum tindakan dan keringkan.
5 Menyiapkan posisi ibu, baju bagian atas dibuka dan meletakkan handuk di
bahu dan pangkuan ibu.
6
Mengompres kedua putting susu dan areola mamae dengan menggunakan
kapas yang telah diolesi minyak kelapa/baby oil selama 2-5 menit

7 Membersihkan putting susu dan areola mamae dengan kapas.

8 mengompres payudara dengan menggunakan washlap air panas dan dingin
secara bergantian
9 Keluarkan ASI dengan cara meletakkan ibu jari dan jari telunjuk di daerah
luar areola lalu tekan ke arah dalam atau ke arah pangkal payudara, lalu
lepaskan hingga ASI keluar
10 Tampung ASI yang sudah dikeluarkan ke dalam cangkir bersih untuk
diberikan kepada bayi
11 lanjutkan hingga payudara lunak dan ibu merasa nyaman
12 bersihkan payudara menggunakan washlap
13 keringkan payudara dengan handuk
14 lepaskan handuk yang dikenakan pasien
15 memberi tahu kepada ibu bahwa tindakan sudah selesai
16 membantu ibu memakai BH dan pakaian atasnya kembali
17 mendokumentasikan tindakan
TAHAP TERMINASI
18 Ketenangan selama melakukan tindakan
19 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
20 melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
21 menjaga privasi klien
22 Membereskan dan mengembalikan alat
23 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 23 = 69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11
Devi Triana Marliya

12
Dewi Ratnasari

13
Dewi Retno Ningsih

14
Elanda Yunistia

15
Evi Marya Andani

16
Fifi Olivia

17
Fitria Nada

18
Hanipah Septi Musdariza

19
Karnila

20
Kusuma Riyani

21
Limidia Vidiandari

22
Liwallidayya Swita Ayu

23
Maiyuliana

24
Melia Dewi Sartika

25
Mizatil Haya
NAMA MAHASISWA

26
Monalisa Sundari

27
Nia Astanti Abdul

28
Nila Fatmawati

29
Nilla Sari
30
Novika Putri Utami
31

Nurhaini
32

Puja Dwi Mulia

33

Punjani Laras
34

Ranti Febriani
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35
Revina

36
Rezky Agusnur Rizita

37
Salsabila Reinanda Prihartono

38
Selvia Yuliani Gusrizal

39
Sindi Yaltania

40
Siti Fatimah Lubis

41
Siti Rapiah

42
Sonya

43
Syofia elmita della

44
Tiara Wulandary

Umayah Nurvianie
Vanesa Merciliana Wanli
Vivi Yolanda Sanjaya

45 46 47 48
Yasinta Tiara Wulandari
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PERAWATAN PUTTING SUSU LECET

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1 Menyambut klien, memberikan salam dan memperkenalkan diri
2 Bersikap sopan, sabar dan teliti
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Alat yang dipersiapkan
a. Sarung tangan
b. Handuk 2 buah
c. Kapas
d. Bengkok dan tempat sampah
TAHAP KERJA
4 Mencuci tangan sebelum tindakan dan keringkan.
5 meminta ibu untuk membuka pakaian atas dan selimuti bagian atas
dengan handuk
mengecek lecet puting susu apakah disebabkan oleh candida yang ada
6 pada mulut bayi

7 melihat rongga mulut bayi apakah ada luka

8
menanyakan kepada ibu apakah masih bisa meneteki bayinya. Bila ibu
tidak dapat menahan rasa sakit, payudara yang putign susunya lecet
diistirahatkan 1x24 jam atau sampai rasa sakit berkurang

selama diistirahtkan agar tidak terjadi bendungan ASI dikeluarkan dengan

pijatan tangan dari arah areola ke arah puting susu secara perlahan-lahan
9
10 puting susu lecet selanjutnya diolesi dengan ASI
11
kalau sudah kering ibu diminta untuk memakai bra yang menyangga

12 memberi tahu kepada ibu bahwa tindakan sudah selesai

13 membantu ibu memakai BH dan pakaian atasnya kembali
14 mendokumentasikan tindakan
TAHAP TERMINASI
15 Ketenangan selama melakukan tindakan
16 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
17
melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
18 menjaga privasi klien
19 Membereskan dan mengembalikan alat
20 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 20 = 60 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
TEST PERKEMBANGAN DENGAN MENGGUNAKAN
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Devi Anggraeni Dewi Rahmadani

Bunga Mustia Yendri
Azizah Mulya Safni
No Aspek yang dinilai

Delima Wemelya
Anggia Paramita

Arifah Maisarah

Ashifa Yessabel

Cucut Pilmia

Devi Sulastri
Anggun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERSIAPAN
1
Menyambut klien, memberikan salam dan memperkenalkan diri
2 Bersikap sopan, sabar dan teliti
3
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Alat yang dipersiapkan
a. Sarung tangan
b. Handuk 2 buah
c. Kapas
d. Bengkok dan tempat sampah
TAHAP KERJA
4 Mencuci tangan sebelum tindakan dan keringkan.
5 meminta ibu untuk membuka pakaian atas dan selimuti bagian atas
dengan handuk
6 mengecek lecet puting susu apakah disebabkan oleh candida yang ada
pada mulut bayi
7 melihat rongga mulut bayi apakah ada luka
8
menanyakan kepada ibu apakah masih bisa meneteki bayinya. Bila ibu
tidak dapat menahan rasa sakit, payudara yang putign susunya lecet
diistirahatkan 1x24 jam atau sampai rasa sakit berkurang

9
selama diistirahatkan agar tidak terjadi bendungan ASI dikeluarkan dengan
pijatan tangan dari arah areola ke arah puting susu secara perlahan-lahan

10 puting susu lecet selanjutnya diolesi dengan ASI

11
kalau sudah kering ibu diminta untuk memakai bra yang menyangga

12 memberi tahu kepada ibu bahwa tindakan sudah selesai

13 membantu ibu memakai BH dan pakaian atasnya kembali
14 mendokumentasikan tindakan
TAHAP TERMINASI
15 Ketenangan selama melakukan tindakan
16 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
17
melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
18 menjaga privasi klien
19 Membereskan dan mengembalikan alat
20 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 20 = 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11
Devi Triana Marliya

12
Dewi Ratnasari

13
Dewi Retno Ningsih

14
Elanda Yunistia

15
Evi Marya Andani

16
Fifi Olivia

17
Fitria Nada

18
Hanipah Septi Musdariza

19
Karnila

20
Kusuma Riyani

21
Limidia Vidiandari

22
Liwallidayya Swita Ayu

23
Maiyuliana

24
Melia Dewi Sartika

25
Mizatil Haya
NAMA MAHASISWA

26
27 Monalisa Sundari

Nia Astanti Abdul

28

Nila Fatmawati
29

Nilla Sari
30

Novika Putri Utami

31

Nurhaini
32

Puja Dwi Mulia

33

Punjani Laras
34

Ranti Febriani
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35
Revina

36
Rezky Agusnur Rizita

37
Salsabila Reinanda Prihartono

38
Selvia Yuliani Gusrizal

39
Sindi Yaltania

40
Siti Fatimah Lubis

41
Siti Rapiah

42
Sonya

43
Syofia elmita della

44
Tiara Wulandary

Umayah Nurvianie
Vanesa Merciliana Wanli
Vivi Yolanda Sanjaya

45 46 47 48
Yasinta Tiara Wulandari
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
ANAMNESA PADA IBU NIFAS

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1 Menyambut ibu dengan hangat dan mengucapkan salam
2 Mempersilahkan duduk dan memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan anamnesa
4 Komunikasi dengan ibu selama melakukan tindakan, ramah, sabar dan teliti,
tanggap terhadap keluhan ibu
5 Menjaga privasi ibu
Menyiapkan Alat :
a. Ruang yang nyaman dan tertutup
6 b. Alat Tulis
c. Status Ibu
d. Buku KIA
TAHAP KERJA
Menanyakan identitas ibu meliputi; nama, umur, agama, suku/bangsa,
7 pendidikan, pekerjaan dan alamat
8 Menanyakan identitas suami ibu meliputi; nama, umur, agama, suku/bangsa,
pendidikan, pekerjaan dan alamat

9 Menggali keluhan utama atau alasan berkunjung ibu

Menggali riwayat perkawinan:
a. Usia nikah
10
b. Lama menikah, pernikahan ke-
c. Status
Menggali riwayat kehamilan terakhir:
a. Periksa hamil dimana

11 b. Keluhan selama hamil (pada masing-masing trimester)

c. Adakah permasalahan kesehatan atau penyulit selama kehamilan

d. Riwayat minum jamu/obat-obatan tertentu

Riwayat persalinan sekarang:

a. Kala I, Kala II, Kala III, Kala IV: lamanya, kejadian, adakah penyulit, tindakan
12
12
b. Keadaan bayi (tgl,jam kelahiran, berat lahir, jenis kelamin, adakah
masalah/penyulit yang menyertai BBL, rawat gabung/tidak, IMD)

Menggali Riwayat Obstetri (kehamilan, persalinan, nifas yang lalu):

a. Jumlah kehamilan
b. Jumlah persalinan
c. Jumlah abortus
d. Jumlah anak lahir hidup
e. Jumah kelahiran mati
13 f. Jumlah kelahiran prematur

g. Persalinan dengan tindakan (SC, vakum, forcep, induksi/stimulasi)

h. Riwayat perdarahan postpartum

i. Berat bayi lahir
j. Masalah janin
k. Komplikasi nifas
l. Laktasi
a. Menggali riwayat KB (tempat pelayanan, jenis, lama pakai, alasan berhenti,
14 keluhan)
b. Rencana KB
Menggali riwayat ola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
a. Makan
b. Minum
c. Eliminasi
15
d. Aktivitas/mobilisasi
e. Istirahat
f. Kebiasaan sehari-hari (merokok, jamu, obat-obatan)
g. Seksual
Menggali riwayat kesehatan sekarang:
a. Alergi makanan atau obat
b. Kardiovaskuler/jantung
c. Malaria
d. IMS
16 e. HIV/AIDS
f. Asma
g. TBC
h. DM
i. Hipertensi
j. TORCH
Menggali riwayat kesehatan keluarga:
a. Alergi makanan atau obat
b. Kardiovaskuler/jantung
c. Malaria
d. IMS
17 e. HIV/AIDS
f. Asma
 17

g. TBC
h. DM
i. Hipertensi
j. TORCH
Menggali riwayat psikososial:
a. Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya
b. Tanggapan keluarga/suami terhadap kelahiran bayinya
c. Rencana merawat bayi
d. Dukungan keluarga/suami terhadap perawatan bayi dan
18
pemberian ASI
e. Rencana menyusui
f. Pengambilan keputusan dalam keluarga
g. Aktivitas atau interaksi sosial
h. Anggota keluarga yang tinggal serumah

19 Menggali status ekonomi penghasilan perbulan

Menggali data pengetahuan tentang masa nifas:

Apakah ibu sudah mengetahui tentang masa nifas, sejauhmana yang

ibu ketahui tentang:

a. Gizi ibu nifas, menu seimbang, penambahan kalori bagi ibu menyusui

b. Personal higiene: kebersihan genetalia, mengganti pembalut, cara cebok,

20 perawatan jahitan perineum
c. Pakaian: bahan menyerap keringat, BH yang menyangga

d. Pemberian ASI on demand, cara menyusui, perawatan payudara, teknik

menyusui, cara pengeluaran ASI, pemerahan ASI, cara menyimpan ASI

e. Tanda bahaya pada masa nifas

f. Kebutuhan istirahat dan aktivitas termasuk Early ambulation dan mobilisasi
dini
*Skore maksimal = 3 x 20 = 60 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….

Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
ANAMNESA PADA IBU NIFAS

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau
perlu membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Devi Anggraeni Dewi Rahmadani

No Aspek yang dinilai

Bunga Mustia Yendri

Azizah Mulya Safni

Delima Wemelya
Anggia Paramita

Arifah Maisarah

Ashifa Yessabel

Cucut Pilmia

Devi Sulastri
Anggun
PERSIAPAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Menyambut ibu dengan hangat dan mengucapkan salam
2 Mempersilahkan duduk dan memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan anamnesa
4 Komunikasi dengan ibu selama melakukan tindakan, ramah, sabar dan teliti,
tanggap terhadap keluhan ibu
5 Menjaga privasi ibu
Menyiapkan Alat :
a. Ruang yang nyaman dan tertutup
6 b. Alat Tulis
c. Status Ibu
d. Buku KIA
TAHAP KERJA
Menanyakan identitas ibu meliputi; nama, umur, agama, suku/bangsa,
7 pendidikan, pekerjaan dan alamat
8 Menanyakan identitas suami ibu meliputi; nama, umur, agama, suku/bangsa,
pendidikan, pekerjaan dan alamat

9 Menggali keluhan utama atau alasan berkunjung ibu

Menggali riwayat perkawinan:
a. Usia nikah
10
b. Lama menikah, pernikahan ke-
c. Status
Menggali riwayat kehamilan terakhir:
a. Periksa hamil dimana

11 b. Keluhan selama hamil (pada masing-masing trimester)

c. Adakah permasalahan kesehatan atau penyulit selama kehamilan

d. Riwayat minum jamu/obat-obatan tertentu

Riwayat persalinan sekarang:

a. Kala I, Kala II, Kala III, Kala IV: lamanya, kejadian, adakah penyulit, tindakan
12
12
b. Keadaan bayi (tgl,jam kelahiran, berat lahir, jenis kelamin, adakah
masalah/penyulit yang menyertai BBL, rawat gabung/tidak, IMD)

Menggali Riwayat Obstetri (kehamilan, persalinan, nifas yang lalu):

a. Jumlah kehamilan
b. Jumlah persalinan
c. Jumlah abortus
d. Jumlah anak lahir hidup
e. Jumah kelahiran mati
13 f. Jumlah kelahiran prematur

g. Persalinan dengan tindakan (SC, vakum, forcep, induksi/stimulasi)

h. Riwayat perdarahan postpartum

i. Berat bayi lahir
j. Masalah janin
k. Komplikasi nifas
l. Laktasi
a. Menggali riwayat KB (tempat pelayanan, jenis, lama pakai, alasan berhenti,
14 keluhan)
b. Rencana KB
Menggali riwayat ola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
a. Makan
b. Minum
c. Eliminasi
15
d. Aktivitas/mobilisasi
e. Istirahat
f. Kebiasaan sehari-hari (merokok, jamu, obat-obatan)
g. Seksual
Menggali riwayat kesehatan sekarang:
a. Alergi makanan atau obat
b. Kardiovaskuler/jantung
c. Malaria
d. IMS
16 e. HIV/AIDS
f. Asma
g. TBC
h. DM
i. Hipertensi
j. TORCH
Menggali riwayat kesehatan keluarga:
a. Alergi makanan atau obat
b. Kardiovaskuler/jantung
c. Malaria
d. IMS
17 e. HIV/AIDS
f. Asma
17

g. TBC
h. DM
i. Hipertensi
j. TORCH
Menggali riwayat psikososial:
a. Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya
b. Tanggapan keluarga/suami terhadap kelahiran bayinya
c. Rencana merawat bayi
d. Dukungan keluarga/suami terhadap perawatan bayi dan
18
pemberian ASI
e. Rencana menyusui
f. Pengambilan keputusan dalam keluarga
g. Aktivitas atau interaksi sosial
h. Anggota keluarga yang tinggal serumah

19 Menggali status ekonomi penghasilan perbulan

Menggali data pengetahuan tentang masa nifas:

Apakah ibu sudah mengetahui tentang masa nifas, sejauhmana yang

ibu ketahui tentang:

a. Gizi ibu nifas, menu seimbang, penambahan kalori bagi ibu menyusui

b. Personal higiene: kebersihan genetalia, mengganti pembalut, cara cebok,

20 perawatan jahitan perineum
c. Pakaian: bahan menyerap keringat, BH yang menyangga

d. Pemberian ASI on demand, cara menyusui, perawatan payudara, teknik

menyusui, cara pengeluaran ASI, pemerahan ASI, cara menyimpan ASI

e. Tanda bahaya pada masa nifas

f. Kebutuhan istirahat dan aktivitas termasuk Early ambulation dan mobilisasi
dini

*Skore maksimal = 3 x 20 = 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11
Devi Triana Marliya

12
Dewi Ratnasari

13
Dewi Retno Ningsih

14
Elanda Yunistia

15
Evi Marya Andani

16
Fifi Olivia

17
Fitria Nada

18
Hanipah Septi Musdariza

19
Karnila

20
Kusuma Riyani

21
Limidia Vidiandari

22
Liwallidayya Swita Ayu

23
24 Maiyuliana

Melia Dewi Sartika

25

Mizatil Haya
26

Monalisa Sundari
NAMA MAHASISWA

27

Nia Astanti Abdul

28

Nila Fatmawati
29

Nilla Sari
30

Novika Putri Utami

31

Nurhaini
32

Puja Dwi Mulia

33

Punjani Laras
34

Ranti Febriani
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35
Revina

36
Rezky Agusnur Rizita

37
Salsabila Reinanda Prihartono

38
Selvia Yuliani Gusrizal

39
Sindi Yaltania

40
Siti Fatimah Lubis

41
Siti Rapiah

42
Sonya

43
Syofia elmita della

44
Tiara Wulandary

45
Umayah Nurvianie

46
Vanesa Merciliana Wanli
47
Vivi Yolanda Sanjaya
48

Yasinta Tiara Wulandari

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU NIFAS

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Ruang yang nyaman dan tertutup
2
Alat untuk pemeriksaan tanda – tanda vital:
a. Set untuk pemeriksaan tanda-tanda vital (tensimeter, stetoskop,
thermometer axila)
b. Botol berisi air bersih dan air klorin
c. Bengkok 1 buah
d. Selstof/tissue

e. Jam tangan
Alat untuk pemeriksaan fisik dan vulva hygiene
1. Troli pada rak atas berisi:
a. Handuk PI
b. Stetoskop
c. 1 Buah kom berisi kapas DTT
d. 1 Buah bak instrumen berisi sepasang handscoon
e. 1 Buah waskom berisi larutan klorin 0,5 %

f. 1 Buah bengkok
g. Reflek patella
h. Senter Penlight
i. Perlak beralas
2. Lampu sorot
3. Tempat sampah medis dan tempat sampah non medis/kering
3
Dokumentasi: Alat tulis, status ibu, buku KIA
TAHAP KERJA
4
Menyambut ibu dengan hangat dan mengucapkan salam
5
Menjelaskan tujuan pemeriksaan fisik
6
Komunikasi dengan ibu selama melakukan tindakan, ramah, sabar dan
teliti, tanggap terhadap keluhan/respon ibu
7
Menjaga privasi ibu
8
Cuci tangan
9
Mempersilahkan ibu naik ke tempat tidur
10
Memeriksa keadaan umum dan tanda vital:
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Suhu
d. Pernafasan
11
Pemeriksaan Kepala : Mengidentifikasi keadaan rambut (kebersihan,
rontok)
12
Pemeriksaan Telinga : Memeriksa keadaan telinga (kebersihan, sekresi,
kelainan)
13
Pemeriksaan Muka : Mengidentifikasi adanya tanda anemis,
preeklamsia/eklamsia post partum
a. Inspeksi muka: warna kulit muka dan pembengkakan/udem daerah
wajah dan kelopak mata (palpebra)
b. Konjungtiva : pucat atau tidak
c. Sklera : ikterik atau tidak
Pemeriksaan Hidung : Mengidentifikasi keadaan hidung (polip, sekret)
14
15 Pemeriksaan Mulut : Mengidentifikasi keadaan mulut (kebersihan,

kelembaban bibir, apte, karies pada gigi, warna gusi)

16 Pemeriksaan Leher
Cara Kerja :
a. Inspeksi Leher : benjolan,kesimetrisan, pergerakan
b. Palpasi : palpasi pada kelenjar tyroid dan getah bening dilakukan dengan
cara meletakkan ujung jari kedua tangan di kelenjar dengan posisi
pemeriksaan ikut gerakan menelan.
Pemeriksaan Dada : Mengidentifikasi adanya wheezing, ronchi, rales pada

17 paru-paru, bunyi mur-mur dan palpitasi pada jantung.

18 Pemeriksaan Payudara
a. Mengidentifikasi pengeluaran kolostrum atau ASI
b. Mengidentifikasi adanya penyulit/komplikasi pada proses laktasi: puting

susu lecet, tenggelam, bendungan payudara, mastitis, atau abses.

c. Inspeksi payudara : pengeluaran kolustrum, ASI, pus atau darah, apakah
terdapat kemerahan, vaskularisasi, udem, puting lecet, puting tenggelam
atau tertarik ke dalam.
d. Palpasi Payudara: Ibu tidur telentang dengan lengan tangan kiri dan
lengan tangan kanan ke atas secara sistematis lakukan perabaan payudara
sebelah kiri sampai kanan perhatikan apakah ada benjolan, pembesaran
kelenjar getah bening, abses pada payudara kemudian kaji nyeri tekan.
19 Pemeriksaan Abdomen
Cara Kerja :
a. Inspeksi: adanya luka operasi, jika ada maka kaji apakah ada tanda-tanda
perdarahan, atau tanda-tanda infeksi
b. Palpasi: periksa TFU apakah sesuai dengan involusio uteri dan cek
kontraksi
20 Pemeriksaan Ekstremitas
Cara Kerja
a. Inspeksi: warna kemerahan
b. Palpasi: varises , oedema, reflek patella , nyeri tekan dan panas pada
betis (tanda homan positif)
21 Pemeriksaan Genetalia Eksterna
Cara Kerja
a. Pasang perlak beralas
b. Cuci tangan
c. Membantu posisi ibu dorsal recumbent
d. Siapkan kapas DTT pada kom, dekatkan bengkok dan pakai sarung
tangan steril
e. Lakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
f. Periksa anogenital apakah ada varises, hematoma, oedem, tanda-tanda

infeksi , periksa luka jahitan (adanya pus dan jahitan yang terbuka), periksa

lokhea (warna, konsistensinya, bau), adanya tanda perdarahan postpartum

Pemeriksaan Anus : Pada anus di periksa apakah ada hemoroid atau tidak
22
TAHAP TERMINASI
Angkat perlak dan pengalas kemudian lepas sarung tangan dan rendam
23 pada larutan chlorin 0,5 %
Membantu ibu untuk merapihkan pakaian dan jelaskan pada ibu bahwa

24 pemeriksaan telah selesai serta jelaskan hasil pemeriksaan

Mencuci kedua tangan dengan sabun dengan air mengalir
25
Dokumentasikan hasil pemeriksaan
26
*Skore maksimal = 3 x 26 = 78 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100
0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
KONSELING TENTANG TANDA BAHAYA PADA IBU NIFAS

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat
dan atau perlu membantu/mengingatkan
3

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa ibu
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan konseling
a. Maksud dan tujuan
b. Waktu yang dibutuhkan
c. Menjaga rahasia
d. Persetujuan klien
4
Komunikasi dengan ibu/klien tanggap terhadap
masalah/keluhan klien
5
Menyiapkan alat peraga(jika ada) atau media dengan
materi konseling
6
Memberikan perhatian penuh kepada klien (SOLER)
a. SMILE (mengahadap ke kient)
b. OPEN (ekspresi wajah menunjukkan sikap terbuka
dan tidak menilai
c. LEAN (tubuh condong ke klien)
d. EYE (kontak mata atau tatap muka sesuai dengan
cara dan budaya setempat)
e. RILEKS (bersahabat)
TAHAP KERJA
7 Menggali masalah/keluhan klien seperti:
a. Perdarahan Postpartum
b. infeksi pada alat genitalia ibu
c. Lochea yang berbau busuk
d. Sub involusi uterus
e. Nyeri pada perut dan pelvis (peritonitis)

f. Pusing dan lemas yangberlebihan, sakit kepala,

nyeri epigastrik dan penglihatan kabur

g. payudara ibu merah, panas dan terasa sakit

 h. Kehilangan nafsu makan yang lama
i. Demam,muntah dan sakit waktu berkemih
8
Mengklarifikasi masalah/ yang dikeluhkan klien
(dengan reflek back)
9
Menjelaskan kepeda klien tentang penyebab
masalah/keluhan yang dialami
10
Memberikan kesempatan pada Ibu untuk
menanyakan kembali atau menyampaikan pendapat
lain
11
Bersama dengan klien menemukan solusi sesuai
dengan keluhan yang dialami
TAHAP TERMINASI
12

Melakukan evaluasi tentang materi dan proses

konseling (menanyakan satu per satu)
13
Memberikan umpan balik/feedback (dukungan dan
pujian)
14
Merangkum/menyimpulkan bersama-sama dengan
klien
15

Menyepakati pertemuan berikutnya, termasuk

menjelaskan bahwa klien diminta datang berkunjung
apabila sewaktu-waktu ada keluhan
*Skore maksimal = 3 x 15 = 45 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PERAWATAN LUKA PERINEUM

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat
dan atau perlu membantu/mengingatkan
3

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa ibu
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan tindakan
4
Siapkan alat
1) Bak Instrumen
2) Kassa
3) Pinset anatomis
4) Perlak dan Pengalas
5) Handscoon 1 pasang
6) Kom berisi kapas basah (air DTT)
7) Pispot
8) Tempat Baju Kotor Ibu
9) Celana dalam Ibu dan Pembalut Nifas
TAHAP KERJA
5 Mencuci tangan
6 Menggunakan Handscoon
7 Memasang sampiran/menjaga privasi
8 Mengatur posisipasien dorsal recumben
9 Memasang alas dan perlak dibwah bokong

Melepas celana dan pembalut kemudian memasang

pispot, sambil memperhatikan lochea. Celana dan
10 pembalut dimasukkan dalam tas plastik yang berbeda
Mempersilahkan ibu untuk BAK/BAB (bila pasien
11 ingin BAK/BAB)
12 Mengguyur vulva dengan air DTT
Mengambil pispot dan meletakkan bengkok didekat
13 vulva
Dengan kapas basah buka vulva dengan ibu jari dan
14 jari telunjuk kiri
 Bersihkan area vulva mulai dari labia mayora kiri,
labia mayora kanan, labia minora kiri, laboa minora
kanan, vestibulum, perineum. Arah dari atas ke
15 bawah dengan kapan basah (1 kapas, 1 kali usap)
Memakaikan kembali celana dan pembalut dan
16 pakaian ibu
TAHAP TERMINASI
17
Bereskan Alat
18
Mencuci tangan
19
Lakukan pendokumentasian

*Skore maksimal = 3 x 19 = 57 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PENDOKUMENTASIAN PADA ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF

Data akurat dan relevan meliputi biodata, keluhan, riwayat Perkawinan, Riwayat Menstruasi,
Riwayat Obstetri, Riwayat Kehamilan, Persalinan,Nifas yang Lalu, Riwayat Persalinan Sekarang,
Keadaaan Bayi Baru Lahir, Riwayat Post Partum,Riwayat KB, Riwayat Kesehatan, Riwayat
1 Psikososial Spritual dan kebiasaan yang mempenagruhi kesehatan
DATA OBJEKTIF
2 Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Khusus ( head to toe), Pemeriksaan Penunjang
ASSESMENT

3 (Diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian, masalah dirumuskan sesuai kondisi klien)
PENATALAKSANAAN
4 Berdasarkan diagnosa dan masalah yang ditegakkan
*Skor maksimal = 4 x 3 = 12 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
 Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
SENAM NIFAS

Nama :
Nim :
Penilaian
g diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa anak
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan
4
Ruangan yang nyaman
5
Matras senam
6
Tensimeter, stetoskop, termometer dan jam tangan
TAHAP KERJA
Memberitahu ibu tujuan, manfaat, kapan, persiapan dan
7 kontraindikasi dilakukan senam nifas
8
Memperhatikan KU ibu, keluhan dan mengidentifikasi adanya
kontraindikasi
9
Mengukur vital sign sebelum melakukan senam nifas
Senam untuk hari pertama postpartum
10
Posisi tidur terlentang tangan dengan kedua kaki lurus kedepan
11
Tarik nafas (pernafasan perut) melalui hidung sambil merelaksasikan
otot perut.
12 Tahan nafas selama 3-5 detik untuk relaksasi
13 Keluarkan nafas pelan sambil mengkontraksikan otot perut
14 Lakukan secara perlahan
15 Ulangi gerakan sebanyak 8 kali
Senam untuk hari kedua postpartum
16
Posisi tidur terlentang dengan kedua kaki lurus ke depan
17
Kedua tangan ditarik lurus keatas sampai kedua telapak tangan
bertemu
18
Turunkan tangan sampai sejajar dada (posisi terlentang)
19
Lakukan secara perlahan
20
Ulangi gerakan sebanyak 8 kali
Senam untuk hari ketiga postpartum
21 Posisi tidur terlentang

22 Kedua tangan berada disamping badan c. Kedua kaki ditekuk 45 derajat

23 Bokong diangkat keatas
24 Kembali ke posisi semula
25 Lakukan secara perlahan dan jangan menghentak
26 Ulangi gerakan sebanyak 8 kali
Senam untuk hari keempat postpartum
27 Posisi tidur terlentang, kaki ditekuk 45 derajat
Tangan kanan diatas perut, kepala ditekuk sampai dagu menyentuh
28 dada
29 Gerakan anus dikerutkan

30 Kerutkan otot anus ketika mengempiskan perut, atur pernafasan

31 Ulangi gerakan sebanyak 8 kali
Senam untuk hari kelima postpartum
32

Posisi terlentang, kaki kiri ditekuk 45 derajat gerakan tangan kiri kearah
kaki kanan, kepala ditekuk sampai dagu menyentuh dada
33 Lakukan gerakan tersebut secara bergantian
34
Kerutkan otot sekitar anus ketika mengempiskan perut, atur pernafasan.
35 Ulangi gerakan sebanyak 8 kali
Senam untuk hari keenam postpartum
36
Posisi tidur terlentang, lutut ditarik sampai keatas, kedua tangan
disamping badan
37 Lakukan gerakan tersebut secara bergantian
38 Lakukan secara perlahan dan bertenaga
39 Ulangi gerakan sebanyak 8 kali
Senam untuk hari ketujuh postpartum
40 Posisi tidur terlentang kedua kaki lurus
41 Kedua kaki diangkat keatas dalam keadaan lurus
42 Turunkan kedua kaki secara perlahan
43 Pada saat mengangkat kaki, perut ditarik ke dalam
44 Atur pernafasan
45 Ulangi gerakan sebanyak 8 kali
Hari kedelapan postpartum
46 Posisi nungging
47 Nafas melalui pernafasan mulut
48 Kerutkan anus tahan 5-10 hitungan, kemudian lepaskan
59 Saat anus dikerutkan ambil nafas dan tahan 5-10 hitungan.
60 Kemudian buang nafas saat melepaskan gerakan
Hari kesembilan postpartum
61 Posisi tidur terlentang kedua tangan disamping badan

62 Kedua kaki diangkat 90 derajat kemudian turunkan secara perlahan

63 Atur pernafasan saat mengangkat dan menurunkan kaki
64 Ulangi gerakan sebanyak 8 kali
Hari kesepuluh postpartum

65 Posisi tidur terlentang kedua tangan ditekuk kebelakang kepala

Bangun sampai posisi duduk dengan kedua tangan tetap dibelakang
66 kepala
67 Kembali posisi semula (tidur kembali)
68 Lakukan secara perlahan dan jangan menghentak/memaksa
69 Atur pernafasan dan lakukan sebanyak 8 kali
TAHAP TERMINASI
70
Membereskan dan mengembalikan alat
71
Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 71 = 213 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
 Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
TEKNIK MENYUSUI

Nama :
Nim :
Penilaian
g diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Sapalah ibu dan keluarganya dengan ramah, perkenalkan diri serta
tanyakan keadaannya
2
Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
3 Meminta persetujuan ibu untuk diajarkan tentang teknik menyusui

4
Persiapan Alat :

a. Kursi dengan sandaran

b. Bantal untuk bersandar
c. Penyangga kaki (jika diperlukan)
TAHAP KERJA
5 Meminta ibu mencuci tangan dengan sabun dan air
6
Tempatkan ibu pada posisi yang nyaman : Mengatur posisi duduk ibu, kaki
harus menapak (Jika perlu menggunakan
penyangga kaki), punggung menyandar
7 Minta ibu untuk mengeluarkan sedikit ASI dengan cara meletakkan ibu jari
dan jari telunjuk sejajar di tepi areola, kemudian tekan ke arah dinding
dada lalu dipencet sehingga ASI mengalir keluar. Minta ibu untuk
mengoleskan ASI tersebut pada puting susu dan areola sekitarnya.
8 Minta ibu untuk menempatkan kepala bayi pada lengkung siku ibu, kepala
bayi tidak boleh tertengadah, sokong badan bayi dengan lengan dan
bokong bayi ditahan dengan telapak tangan ibu. Minta ibu untuk
memegang bayi dengan satu lengan saja.
9 Minta ibu untuk menempatkan satu lengan bayi di bawah ketiak ibu dan
satu di depan
10 Minta ibu untuk meletakkan bayi menghadap perut/payudara ibu, perut

bayi menempel badan ibu, kepala bayi menghadap payudara sehingga

telinga dan lengan bayi berada pada satu garis lurus.

11 Minta ibu untuk menatap bayinya dengan kasih sayang
12 Minta ibu untuk memegang payudara dengan ibu jari di atas dan jari yang

lain menopang di bawah. Jangan menekan puting susu atau areolanya saja.
13 Minta ibu untuk memberi rangsangan kepada bayi agar membuka mulut
(rooting reflex) dengan cara :
a. menyentuh pipi dengan puting susu, atau
b. menyentuh sisi mulut bayi
14 Setelah bayi membuka mulut, minta ibu untuk dengan cepat mendekatkan
kepala bayi ke payudara ibu dengan puting serta areola dimasukkan ke
mulut bayi:

a. Usahakan sebagian besar areola dapat masuk ke dalam mulut bayi

b. Setelah bayi mulai mengisap, payudara tak perlu dipegang atau ditopang
lagi
15
Perhatikan tanda-tanda perlekatan bayi yang baik (CALM):
a. dagu bayi menempel di payudara (C = chin)
b. sebagian besar areola masuk ke dalam mulut bayi, terutama areola
bagian bawah (A= areola)
c. bibir bayi terlipat keluar (bibir atas terlipat ke atas dan bibir bawah
terlipat ke bawah) sehingga tidak mencucu (L= lips)
d. mulut terbuka lebar (M = Mouth)

16 Menjelaskan kepada ibu mengapa perlekatan bayi harus benar.

17 Minta ibu untuk ganti menyusui pada payudara yang lain apabila pada satu

payudara sudah terasa kosong. Minta ibu melepas isapan dengan cara:

a. jari kelingking dimasukkan ke mulut bayi melalui sudut mulut

b. dagu bayi ditekan ke bawah
18
Minta ibu untuk menyendawakan bayi dengan cara bayi digendong tegak
dengan bersandar pada bahu ibu kemudian punggungnya ditepuk
perlahan-lahan
TAHAP TERMINASI
19
Membereskan dan membantu merapikan ibu
20
Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 20 = 60 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….