Form per individu

FORMAT PENILAIAN PRATIKUM

ANAMNESA KUNJUNGAN AWAL / ULANG

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Menyiapkan alat tulis dan lingkungan tempat pemeriksaan
Form pengkajian/anamnesa : Buku KIA, kartu ibu/status ibu
2
Memberikan salam dan menyapa ibu
3
Memperkenalkan diri dan mempersilahkan duduk
4
Menjelaskan maksud dan tujuan anamnesa
TAHAP KERJA
5 Menanyakan keluhan utama/alasan kunjungan ulang
6
Menanyakan status obstetrik dan riwayat obstetrik
7
Menanyakan tentang gerakan janin pada 24 jam terakhir
8
Menanyakan riwayat menstruasi
9
Menanyakan riwayat kehamilan sekarang
10
Menanyakan pola makan dan minum
11
Menanyakan riwayat perkawinan
12
Menanyakan pola aktivitas dan istirahat
13
Menanyakan pola eliminasi
14
Menanyakan pola seksual
15
Menanyakan Personal Hygiene
16
Menanyakan riwayat kontrasepsi
17
Menanyakan riwayat kesehatan
18
Menanyakan riwayat alergi
19
Menanyakan kebiasaan yang kurang baik, misalnya merokok, minum
jamu,
20
Menanyakan keadaan psikososial dan spiritual.
21
Menanyakan persiapan persalinan
TAHAP TERMINASI
22
Melaksanakan tindakan dengan sistematis, efektif dan efisien
23
Melaksanakan tindakan dengan baik
*Skore maksimal = 3 x 23 = 69 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer
 ……………………….

Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
ANAMNESA KUNJUNGAN AWAL/ULANG

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Gusti Nadia Giani

Elsha Julia Nanda
Diah Sukmawati

Diajeng Kesuma
Delvi Maharani

Devi Mardelian
Anisa Maihelni

No Aspek yang dinilai

Fika Sonia
Annisa

1 2 3 4 5 6 7 8 9
PERSIAPAN
1
Menyiapkan alat tulis dan lingkungan tempat pemeriksaan

Form pengkajian/anamnesa : Buku KIA, kartu ibu/status ibu

2
Memberikan salam dan menyapa ibu
3
Memperkenalkan diri dan mempersilahkan duduk
4
Menjelaskan maksud dan tujuan anamnesa
TAHAP KERJA
5 Menanyakan keluhan utama/alasan kunjungan ulang
6
Menanyakan status obstetrik dan riwayat obstetrik
7
Menanyakan tentang gerakan janin pada 24 jam terakhir
8
Menanyakan riwayat menstruasi
9
Menanyakan riwayat kehamilan sekarang
10
Menanyakan pola makan dan minum
11
Menanyakan riwayat perkawinan
12
Menanyakan pola aktivitas dan istirahat
13
Menanyakan pola eliminasi
14
Menanyakan pola seksual
15
Menanyakan Personal Hygiene
16
Menanyakan riwayat kontrasepsi
17
Menanyakan riwayat kesehatan
18
Menanyakan riwayat alergi
19
Menanyakan kebiasaan yang kurang baik, misalnya merokok, minum
jamu,
20
Menanyakan keadaan psikososial dan spiritual.
21
Menanyakan persiapan persalinan
TAHAP TERMINASI
22
Melaksanakan tindakan dengan sistematis, efektif dan efisien
23
Melaksanakan tindakan dengan baik
*Skore maksimal = 3 x 23 = 69 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10
Henni Gianti

11
Ikesmi Freti Zinta

12
Isra Yulia

13
Jujun Pebriani

14
Kharisma Puspita ningrum

15
Miftahur Rahmi

Nurul Aziza Zella

Oktrina Muntazini

Ovi Olivia

16 17 18 19
Pitri Nelli Setri Yanti

20
Prizi Viga Dewana

Mahasiswa
Puja Mulia Ritofiani

Puputriani

21 22 23
Rahmi Gusmiati

Rahmi Safitri

Redmy Lasmana

24 25 26
Resma Anjelisa

Sartika Rahayu

Shintia Maharani Putri

27 28 29

Silvio Lorenza

Siska Oktaviani

Sonia Pranestiaprila
30 31 32

Sucitha Afrahaqiqi
33

Tata Sonya Cahya

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34
Vinci Renza Zahira

35
Wasmi Santika

Welsa Handari

36 37
Winda Lestari

38
Yusmaini

39
Maisarah

40
Hanna Bilqist Adilla

41
Triska Delvina
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1 Memberikan salam dan menyapa ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menanyakan persetujuan ibu
5 Menyiapkan alat dan lingkungan tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
Alat haemometer dalam keadaan bersih dan kering, isi tabung sahli dengan
6 larutan HCL 0,1 N sampai angka 2
7
Bersihkan dan beri antiseptik daerah kapiler jari dengan menggunakan
kapas alkohol 70%
8
Buat perdarahan dengan menusukkan blood lancet pada daerah kepiler jari
tersebut
9

Darah yang keluar dihisap menggunakan pipet sahli sampai batas berwarna
biru pada pipet
10
Masukan darah ke dalam tabung sahli, aduk dengan batang pengaduk kaca
11
Diamkan selama 4 menit (hematin akan berubah menjadi asam hematin)
12
Encerkan dengan aquadest tetes demi tetes sampai larutan sama dengan
warna standar pada haemometer
13
Baca dengan skala miniskus yang ditunjukkan pada skala tabung sahli
TAHAP TERMINASI
14 Ketenangan selama melakukan tindakan
15 Melakukan komunikasi terapeutik selama pengetesan
16 Menjaga keamanan ibu
17 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
18 Membereskan dan mengembalikan alat
19 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 19 = 57 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….

Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
 PEMERIKSAAN HAEMOGLOBIN

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Gusti Nadia Giani

Elsha Julia Nanda

Ikesmi Freti Zinta

Diah Sukmawati

Diajeng Kesuma
Delvi Maharani

Devi Mardelian
Anisa Maihelni
No Aspek yang dinilai

Henni Gianti
Fika Sonia
Annisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PERSIAPAN
1 Memberikan salam dan menyapa ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menanyakan persetujuan ibu
5 Menyiapkan alat dan lingkungan tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
Alat haemometer dalam keadaan bersih dan kering, isi tabung sahli dengan
6 larutan HCL 0,1 N sampai angka 2
7
Bersihkan dan beri antiseptik daerah kapiler jari dengan menggunakan
kapas alkohol 70%
8
Buat perdarahan dengan menusukkan blood lancet pada daerah kepiler jari
tersebut
9
Darah yang keluar dihisap menggunakan pipet sahli sampai batas berwarna
biru pada pipet
10
Masukan darah ke dalam tabung sahli, aduk dengan batang pengaduk kaca
11
Diamkan selama 4 menit (hematin akan berubah menjadi asam hematin)
12
Encerkan dengan aquadest tetes demi tetes sampai larutan sama dengan
warna standar pada haemometer
13
Baca dengan skala miniskus yang ditunjukkan pada skala tabung sahli
TAHAP TERMINASI
14 Ketenangan selama melakukan tindakan
15 Melakukan komunikasi terapeutik selama pengetesan
16 Menjaga keamanan ibu
17 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
18 Membereskan dan mengembalikan alat
19 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 19 = 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
12
Isra Yulia

0
0
13
Jujun Pebriani

0
0
14
Kharisma Puspita ningrum

0
0
15
Miftahur Rahmi

0
0
16
Nurul Aziza Zella

0
0
17
Oktrina Muntazini

0
0
18
Ovi Olivia

0
0
19
Pitri Nelli Setri Yanti

20

0
0
Prizi Viga Dewana

0
0
21
Puja Mulia Ritofiani
Mahasiswa

0
0
22
Puputriani

0
0
23
Rahmi Gusmiati

0
0
24
Rahmi Safitri
25

0
0
Redmy Lasmana

0
0
26

Resma Anjelisa
27

0
0
Sartika Rahayu

0
0
28

Shintia Maharani Putri

0
0
29

Silvio Lorenza

0
0
30

Siska Oktaviani

0
0
31

Sonia Pranestiaprila
32

0
0
Sucitha Afrahaqiqi

0
0
33

Tata Sonya Cahya

0
0
34

Vinci Renza Zahira

0
0
35

Wasmi Santika
 0
0
36
Welsa Handari

0
0
37
Winda Lestari

Observer
Bukittinggi,
0
0
38
Yusmaini

0
0
39
Maisarah

0
0
40
Hanna Bilqist Adilla

0
0
41
Triska Delvina
……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN PROTEIN URIN

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1 Memberikan salam dan menyapa ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menanyakan persetujuan ibu
5 Menyiapkan alat dan lingkungan tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
6 Mencuci tangan
7 Memakai handscoon
8 Memperhatikan kejernihan urin
9 Bila urin keruh disaring dengan kertas penyaring
10 Sediakan 2 tabung reaksi bersih dan kering dalam rak tabung
11
Mengisi kedua tabung dengan urin, masing-masing 2 ml salah satu tabung
sebagai bahan pembading pemeriksaan
13 Menyalakan lampu spritus
14
Memanaskan tabung sampai mendidih berjarak 2-3 cm membentuk sudut
45 derajat sampai mendidik
15 Arahkan tabung yang dipanaskan ke tempat 4yang kosong
Bila urin yang dipanaskan keruh tambahkan tetes asam asetat dan bila
16 kekeruhan hilang menunjukkan hasil negatif
17 Jika urin tetap keruh makan panaskan sekali lagi dan bandingkan hasilnya
18
Bila setelah dipanaskan urin tetap keruh maka hasilnya positif dan baca
hasil pemeriksaan :
Negatif (-) : bila larutan jernih
Positif 1 (+) : kekeruhan ringan tanpa butir-butir
Positif 2 (++) : kekeruhan dan terdapat butir-butir
Positif 3 (+++) : keruh dan berkeping-keping
Postif 4 (++++) : sangat keruh dan menggumpal
TAHAP TERMINASI
19 Ketenangan selama melakukan tindakan
20 Melakukan komunikasi terapeutik selama pengetesan
21 Menjaga keamanan ibu
22 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
23 Membereskan dan mengembalikan alat
24 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 24 = 72 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN PROTEIN URIN

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Gusti Nadia Giani

Elsha Julia Nanda

Ikesmi Freti Zinta

Diah Sukmawati

Diajeng Kesuma
Devi Mardelian
Delvi Maharani
Anisa Maihelni
No Aspek yang dinilai

Henni Gianti
Fika Sonia
Annisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PERSIAPAN
1 Memberikan salam dan menyapa ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menanyakan persetujuan ibu
5 Menyiapkan alat dan lingkungan tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
6 Mencuci tangan
7 Memakai handscoon
8 Memperhatikan kejernihan urin
9 Bila urin keruh disaring dengan kertas penyaring
10 Sediakan 2 tabung reaksi bersih dan kering dalam rak tabung
11
Mengisi kedua tabung dengan urin, masing-masing 2 ml salah satu tabung
sebagai bahan pembading pemeriksaan
12 Menyalakan lampu spritus
13
Memanaskan tabung sampai mendidih berjarak 2-3 cm membentuk sudut
45 derajat sampai mendidik
14 Arahkan tabung yang dipanaskan ke tempat yang kosong
15
Bila urin yang dipanaskan keruh tambahkan 4 tetes asam asetat dan bila
kekeruhan hilang menunjukkan hasil negatif
16
Jika urin tetap keruh makan panaskan sekali lagi dan bandingkan hasilnya
17
Bila setelah dipanaskan urin tetap keruh maka hasilnya positif dan baca
hasil pemeriksaan :
Negatif (-) : bila larutan jernih
Positif 1 (+) : kekeruhan ringan tanpa butir-butir
Positif 2 (++) : kekeruhan dan terdapat butir-butir
Positif 3 (+++) : keruh dan berkeping-keping
Postif 4 (++++) : sangat keruh dan menggumpal
TAHAP TERMINASI
18 Ketenangan selama melakukan tindakan
19 Melakukan komunikasi terapeutik selama pengetesan
20 Menjaga keamanan ibu
21 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
22 Membereskan dan mengembalikan alat
23 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 23 = 69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12
Isra Yulia

13
Jujun Pebriani

14
Kharisma Puspita ningrum

15
Miftahur Rahmi

16
Nurul Aziza Zella

17
Oktrina Muntazini

18
Ovi Olivia

19
Pitri Nelli Setri Yanti

20
Prizi Viga Dewana

21
Puja Mulia Ritofiani
Mahasiswa

22
Puputriani

23
Rahmi Gusmiati

24
Rahmi Safitri
25
Redmy Lasmana
26

Resma Anjelisa
27

Sartika Rahayu
28

Shintia Maharani Putri

29

Silvio Lorenza
30

Siska Oktaviani
31

Sonia Pranestiaprila
32

Sucitha Afrahaqiqi
33

Tata Sonya Cahya

34

Vinci Renza Zahira

35

Wasmi Santika
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36
Welsa Handari

37
Winda Lestari

38
Yusmaini

39
Maisarah

40
Hanna Bilqist Adilla

41
Triska Delvina
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN GLUKOSA URIN

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1 Memberikan salam dan menyapa ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menanyakan persetujuan ibu
5 Menyiapkan alat dan lingkungan tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
6 Mencuci tangan
7 Memakai handscoon
8 Memperhatikan kejernihan urin
9 Bila urin keruh disaring dengan kertas penyaring
10 Sediakan 2 tabung reaksi bersih dan kering dalam rak tabung
11
Mengisi kedua tabung dengan benedict, masing-masing 2,5 cc, salah satu
tabung sebagai bahan pembanding pemeriksaan
12 Tetesi urin 4 tetes
13 Menyalakan lampu spritus
14
Memanaskan tabung sampai mendidih berjarak 2-3 cm membentuk sudut
45 derajat sampai mendidik
15 Arahkan tabung yang dipanaskan ke tempat yang kosong
16 Baca hasil pemeriksaan :
Negatif (-) : warna tetap biru atau sedikit kehijauan
Positif 1 (+) : warna hijau kekuningan
Positif 2 (++) : warna kuning kehijauan dan keruh
Positif 3 (+++) : warna jingga dan keruh
Positif 4 (++++) : warna merah dan keruh
TAHAP TERMINASI
17 Ketenangan selama melakukan tindakan
18 Melakukan komunikasi terapeutik selama pengetesan
19 Menjaga keamanan ibu
20 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
21 Membereskan dan mengembalikan alat
22 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 22 = 66 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….

Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
 PEMERIKSAAN GLUKOSA URIN

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Gusti Nadia Giani

Elsha Julia Nanda

Ikesmi Freti Zinta

Diah Sukmawati

Diajeng Kesuma
Delvi Maharani

Devi Mardelian
Anisa Maihelni
No Aspek yang dinilai

Henni Gianti
Fika Sonia
Annisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PERSIAPAN
1 Memberikan salam dan menyapa ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menanyakan persetujuan ibu
5 Menyiapkan alat dan lingkungan tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
6 Mencuci tangan
7 Memakai handscoon
8 Memperhatikan kejernihan urin
9 Bila urin keruh disaring dengan kertas penyaring
10 Sediakan 2 tabung reaksi bersih dan kering dalam rak tabung
11
Mengisi kedua tabung dengan benedict, masing-masing 2,5 cc, salah satu
tabung sebagai bahan pembanding pemeriksaan
12 Tetesi urin 4 tetes
13 Menyalakan lampu spritus
14
Memanaskan tabung sampai mendidih berjarak 2-3 cm membentuk sudut
45 derajat sampai mendidik
15 Arahkan tabung yang dipanaskan ke tempat yang kosong
16 Baca hasil pemeriksaan :
Negatif (-) : warna tetap biru atau sedikit kehijauan
Positif 1 (+) : warna hijau kekuningan
Positif 2 (++) : warna kuning kehijauan dan keruh
Positif 3 (+++) : warna jingga dan keruh
Positif 4 (++++) : warna merah dan keruh
TAHAP TERMINASI
17 Ketenangan selama melakukan tindakan
18 Melakukan komunikasi terapeutik selama pengetesan
19 Menjaga keamanan ibu
20 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
21 Membereskan dan mengembalikan alat
22 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 22 = 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
12
Isra Yulia

0
0
13
Jujun Pebriani

0
0
14
Kharisma Puspita ningrum

0
0
15
Miftahur Rahmi

0
0
16
Nurul Aziza Zella

0
0
17
Oktrina Muntazini

0
0
18
Ovi Olivia

0
0
19
Pitri Nelli Setri Yanti

20

0
0
Prizi Viga Dewana

0
0
21
Puja Mulia Ritofiani
Mahasiswa

0
0
22
Puputriani

0
0
23
Rahmi Gusmiati

0
0
24
Rahmi Safitri
25

0
0
Redmy Lasmana

0
0
26

Resma Anjelisa
27

0
0
Sartika Rahayu

0
0
28

Shintia Maharani Putri

0
0
29

Silvio Lorenza

0
0
30

Siska Oktaviani

0
0
31

Sonia Pranestiaprila
32

0
0
Sucitha Afrahaqiqi

0
0
33

Tata Sonya Cahya

0
0
34

Vinci Renza Zahira

0
0
35

Wasmi Santika
 0
0
36
Welsa Handari

0
0
37
Winda Lestari

Bukittinggi,
0
0
38
Yusmaini

0
0
39
Maisarah

0
0
40
Hanna Bilqist Adilla

0
0
41
Triska Delvina
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU HAMIL

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Penilaian
No Aspek yang dinilai
1 2
PERSIAPAN

1 Menyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu

2 Memperkenalkan diri kepada ibu
3 Mempersiapkan alat yang akan digunakan

4 Meminta pasien untuk mengisingkan kandung kemih dan menampungnya di bengkok (urine mead stream)
5 Mencuci tangan
6 Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan

7 Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan dan kelayakan
TAHAP KERJA
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
8 Mengukur tinggi dan berat badan
9 Mengukur tekanan darah, nadi dan suhu
10 Mengukur lingkar lengan atas (LILA)

11 Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan menawarkan kain linen untuk menutup tubuhnya (atau meminta pasien untuk
melonggarkan pakaiannya dan menggunakannya sebagai penutup tubuh
12 Membantu pasien berbaring di tempat tidur pemeriksaan yang bersih
Melakukan pemeriksaan kepala dan leher
13 Memeriksa apakah terjadi oedem pada wajah
Memeriksa apakah mata:
14 * pucat pada kelopak bagian bawah dab berwarna kuning
15 Memeriksa apakah rahang pucat dan memeriksa gigi
Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui :
16 * pembesaran kelenjar tiroid
17 * pembesaran pembuluh limfe
Malakukan pemeriksaan dada
Paru-Paru:
18 * Inspeksi: kesemitrisan bentuk dan gerak pernafasan, wakna kulit dada, retraksi, jaringan perut
19 * Palpasi : gerakkan dinding dada, tactil vremitus secara sistematis
20 * Perkusi : batas-batas paru secara sistematis
21 * Auskultasi : bagian anterior
 Jantung :
22 * Nilai bunyi jantung
Payudara :
Dengan posisi klien disamping, memeriksa payudara:
23 * Bentuk, ukuran dada simetris atau tidak
24 * Putting payudara menonjol atau masuk ke dalam
25 * Adanya kolostrum

26
Pada saat klien mengangkat tanag ke atas kepala, memeriksa payudara untuk mengetahui adanya retraksi atau dimpling

27 Klien berbaring dengan tangan kiri di atas, lakukan palpasi secara sistematis pada payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah
kanan juga) dari arah payudara, axila dan notest, kalau-kalau terdapat:
28 * Massa
29 * pembesaran pembuluh limfe
Melakukan pemeriksaan abdomen
30 Memeriksa apakah terdapat bekas luka operasi

31 Mengukur tinggi fundus uteri dengan menggunaan tangan (kalau >12 minggu) atau pita ukuran (kalau >22minggu)

32 Melakukan palpasi pada abdomen untuk mengetahui letak, presentasi, posisi dan penurunan kepala janin
33 Menghitung denyut jantung janin (dengan fetoskop kalau 18 minggu)
Melakukan pemeriksaan panggul dan Genitalia Luar

34 Membantu klien mengambil posisi untuk pemeriksaan panggunl dan menutup tubuh untuk menjaga privasi
35 Melepaskan perhiasan di jari dan di lengan
Mencuci tangan dengan sabun dan air, serta mengeringkannya dengan menggunakan kain yang bersih (atau di udara
36 terbuka/kering)

37 Memakai sarung tangan baru atau yang biasa dipakai lagi yang sudah didesinfeksi tanpa terkontaminasi
38 Menjelaskan tindakan yang dilakukan sambil terus melakukan pemeriksaan
Memisahkan labia mayora dan memriksa labia minora, kemudian klitoris, lubang uretra dan introitus vagina untuk melihat
adanya:
39 * Tukak atau luka
* Varices
* Cairan (Warna, konsistensi, jumlah dan bau )
40 Mengurut uretra dan pembuluh skene untuk mengeluarkan cairan nana dan darah
Melakukan palpasi pada kelenjer bartholini untuk mengetahui adanya:
* Pembengkakan
41
* Masss atau Kista
* Cairan (Warna, konsistensi, jumlah dan bau )
Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah ibu untuk mengetahui apakah ibu merasakan sakit atau nyeri karena
prosedur ini
42
Melakukan pemeriksaan tangan dan kaki
43 Memeriksa apakah tangan dan kaki : oedem dan pucat pada kuku jari
44 Memeriksa dan meraba kakai untuk mengetahui adanya varices
45 Memeriksa refleks patella untuk melihat apakah terjadi gerakan hypo atau hyper
Melakukan pemeriksaan punggung
46 inspeksi kesimetrisan bentuk dan gerak, warna kulit, luka
47 Perkusi bagian punggungsecara sistematis
48 Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam pemeriksaan
 49 Mengajari ibu mengenai ketidaknyamanan yang mungkin akan dialami ibu
TAHAP TERMINASI
Melakukan evaluasi hasil konseling
50 Menanyakan hal-hal ibu yang tidak dimengerti
51 Menanyakan kembali konseling yang telah diberikan
Melakukan pendokumentasian
52 Mencatat semua kegiatan yang dilakukan terhadap klien
*Skore maksimal = 3 x 52 = 156
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100

Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU HAMIL

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

No Aspek yang dinilai

Anisa Maihelni

1 Annisa
2

PERSIAPAN

1 Menyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu

2 Memperkenalkan diri kepada ibu
3 Mempersiapkan alat yang akan digunakan

4 Meminta pasien untuk mengisingkan kandung kemih dan menampungnya di bengkok (urine mead stream)
5 Mencuci tangan
6 Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan

7 Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan dan kelayakan
TAHAP KERJA
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
8 Mengukur tinggi dan berat badan
9 Mengukur tekanan darah, nadi dan suhu

10 Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan menawarkan kain linen untuk menutup tubuhnya (atau meminta pasien untuk
melonggarkan pakaiannya dan menggunakannya sebagai penutup tubuh
11 Membantu pasien berbaring di tempat tidur pemeriksaan yang bersih
Melakukan pemeriksaan kepala dan leher
12 Memeriksa apakah terjadi oedem pada wajah
Memeriksa apakah mata:
13 * pucat pada kelopak bagian bawah dab berwarna kuning
14 Memeriksa apakah rahang pucat dan memeriksa gigi
Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui :
15 * pembesaran kelenjar tiroid
16 * pembesaran pembuluh limfe
Malakukan pemeriksaan dada
Paru-Paru:
17 * Inspeksi: kesemitrisan bentuk dan gerak pernafasan, wakna kulit dada, retraksi, jaringan perut
18 * Palpasi : gerakkan dinding dada, tactil vremitus secara sistematis
19 * Perkusi : batas-batas paru secara sistematis
20 * Auskultasi : bagian anterior
Jantung :
21 * Nilai bunyi jantung
Payudara :
Dengan posisi klien disamping, memeriksa payudara:
22 * Bentuk, ukuran dada simetris atau tidak
23 * Putting payudara menonjol atau masuk ke dalam
24 * Adanya kolostrum

25
Pada saat klien mengangkat tanag ke atas kepala, memeriksa payudara untuk mengetahui adanya retraksi atau dimpling

26 Klien berbaring dengan tangan kiri di atas, lakukan palpasi secara sistematis pada payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah
kanan juga) dari arah payudara, axila dan notest, kalau-kalau terdapat:
27 * Massa
28 * pembesaran pembuluh limfe
Melakukan pemeriksaan abdomen
29 Memeriksa apakah terdapat bekas luka operasi

30 Mengukur tinggi fundus uteri dengan menggunaan tangan (kalau >12 minggu) atau pita ukuran (kalau >22minggu)
31 Melakukan palpasi pada abdomen untuk mengetahui letak, presentasi, posisi dan penurunan kepala janin
32 Menghitung denyut jantung janin (dengan fetoskop kalau 18 minggu)
Melakukan pemeriksaan panggul dan Genitalia Luar
33 Membantu klien mengambil posisi untuk pemeriksaan panggunl dan menutup tubuh untuk menjaga privasi
34 Melepaskan perhiasan di jari dan di lengan
Mencuci tangan dengan sabun dan air, serta mengeringkannya dengan menggunakan kain yang bersih (atau di udara
35 terbuka/kering)
36 Memakai sarung tangan baru atau yang biasa dipakai lagi yang sudah didesinfeksi tanpa terkontaminasi
37 Menjelaskan tindakan yang dilakukan sambil terus melakukan pemeriksaan
Memisahkan labia mayora dan memriksa labia minora, kemudian klitoris, lubang uretra dan introitus vagina untuk melihat
adanya:
38 * Tukak atau luka
38
* Varices
* Cairan (Warna, konsistensi, jumlah dan bau )
39 Mengurut uretra dan pembuluh skene untuk mengeluarkan cairan nana dan darah
Melakukan palpasi pada kelenjer bartholini untuk mengetahui adanya:
* Pembengkakan
40
* Masss atau Kista
* Cairan (Warna, konsistensi, jumlah dan bau )
Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah ibu untuk mengetahui apakah ibu merasakan sakit atau nyeri karena
prosedur ini
41
Melakukan pemeriksaan tangan dan kaki
42 Memeriksa apakah tangan dan kaki : oedem dan pucat pada kuku jari
43 Memeriksa dan meraba kakai untuk mengetahui adanya varices
44 Mengukur lingkar lengan atas
45 Memeriksa refleks patella untuk melihat apakah terjadi gerakan hypo atau hyper
Melakukan pemeriksaan punggung
46 inspeksi kesimetrisan bentuk dan gerak, warna kulit, luka
47 Perkusi bagian punggungsecara sistematis
48 Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam pemeriksaan
49 Mengajari ibu mengenai ketidaknyamanan yang mungkin akan dialami ibu
TAHAP TERMINASI
Melakukan evaluasi hasil konseling
50 Menanyakan hal-hal ibu yang tidak dimengerti
51 Menanyakan kembali konseling yang telah diberikan
Melakukan pendokumentasian
52 Mencatat semua kegiatan yang dilakukan terhadap klien

*Skore maksimal = 3 x 52 = 156 0 0

NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0
Penilaian
3
3
0
0
Delvi Maharani

4
Devi Mardelian

5
Diah Sukmawati

6
Diajeng Kesuma

7
Elsha Julia Nanda

8
Fika Sonia
Gusti Nadia Giani
Henni Gianti
Ikesmi Freti Zinta
Isra Yulia
Jujun Pebriani
Kharisma Puspita ningrum
Miftahur Rahmi
Nurul Aziza Zella
Oktrina Muntazini
Ovi Olivia
Pitri Nelli Setri Yanti
Prizi Viga Dewana
Puja Mulia Ritofiani

Mahasiswa
Puputriani
Rahmi Gusmiati
Rahmi Safitri
Redmy Lasmana
Resma Anjelisa
Sartika Rahayu
Shintia Maharani Putri
Silvio Lorenza
Siska Oktaviani
Sonia Pranestiaprila
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Sucitha Afrahaqiqi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Tata Sonya Cahya
Vinci Renza Zahira
Wasmi Santika
Welsa Handari
Winda Lestari
Yusmaini
Maisarah
Hanna Bilqist Adilla

33 34 35 36 37 38 39 40 41
Triska Delvina
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa ibu
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan
4
Menanyakan persetujuan ibu
5
Menyiapkan alat (jangkar panggul/pelvimeter dan metlin) dan lingkungan
tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
6 Mencuci tangan
7
Mempersilahkan ibu membebaskan daerah panggul dari pakaian
8
Mempersilahkan ibu berdiri tegak
9

Mengukur distansia spinarum dengan cara SIAS sinistra dan dekstra,

tempatkan kedua ujung jangka tepat pada kedua SIAS, untuk memfikskan
jangka agar tidak goyang pangkal jangka bisa ditempelkan di perut bidan
10
Tanpa melepas jangka, geser ujung jangka ke belakang menyusuri krista
iliaka, sampai jarak terjauh
11
Bidan bergeser dan berdir disamping kanan ibu. Tempatkan ujung jangka
pada tepi atas simpisis, ujung yang lain di prosesus spinosus ruas lumbal
ke-5
12
Membaca dan mencatat konjungata eksterna/ boudeloque
13

Mengukur lingkar panggul dengan cara menempatkan ujung metlin (mulai

tanda 0) di tepi atas simpisis, menarik dan manyusuri metlin dan
menempatkan dipertengahan antara trokhanter mayor dan SIAS kiri,
kemudian menarik metlin dan menempatkan dipertengahan trokhanter
mayor dan SIAS kanan, menarik metlin ke tepi atas simpisis
14
Membaca dan mencatat semua hasil ukuran yang sudah didapatkan:
Distansia spinarum : ukuran normalnya 23-26 cm
Distansia cristarum : ukuran normalnya 26-29 cm
Konjungata externa : ukuran normalnya 18+B26-20 cm
Lingkar panggul luar ukuran minimal ± 80-90 cm
15
mempersilahkan ibu untuk duduk kembali
 TAHAP TERMINASI
16
Ketenangan selama melakukan tindakan
17
Melakukan komunikasi terapeutik selama pengetesan
18
Menjaga keamanan ibu
19
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
20
Membereskan dan mengembalikan alat
21
Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 21 = 63 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….

Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Gusti Nadia Giani

Elsha Julia Nanda
Diajeng Kesuma
Diah Sukmawati
Delvi Maharani

Devi Mardelian
Anisa Maihelni

No Aspek yang dinilai

Henni Gianti
Fika Sonia
Annisa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa ibu
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan
4
Menanyakan persetujuan ibu
5
Menyiapkan alat (jangkar panggul/pelvimeter dan metlin) dan lingkungan
tempat pemeriksaan
 TAHAP KERJA
6 Mencuci tangan
7
Mempersilahkan ibu membebaskan daerah panggul dari pakaian
8
Mempersilahkan ibu berdiri tegak
9

Mengukur distansia spinarum dengan cara SIAS sinistra dan dekstra,

tempatkan kedua ujung jangka tepat pada kedua SIAS, untuk memfikskan
jangka agar tidak goyang pangkal jangka bisa ditempelkan di perut bidan
10
Tanpa melepas jangka, geser ujung jangka ke belakang menyusuri krista
iliaka, sampai jarak terjauh
11
Bidan bergeser dan berdir disamping kanan ibu. Tempatkan ujung jangka
pada tepi atas simpisis, ujung yang lain di prosesus spinosus ruas lumbal
ke-5
12
Membaca dan mencatat konjungata eksterna/ boudeloque
13

Mengukur lingkar panggul dengan cara menempatkan ujung metlin (mulai

tanda 0) di tepi atas simpisis, menarik dan manyusuri metlin dan
menempatkan dipertengahan antara trokhanter mayor dan SIAS kiri,
kemudian menarik metlin dan menempatkan dipertengahan trokhanter
mayor dan SIAS kanan, menarik metlin ke tepi atas simpisis
14
Membaca dan mencatat semua hasil ukuran yang sudah didapatkan:
Distansia spinarum : ukuran normalnya 23-26 cm
Distansia cristarum : ukuran normalnya 26-29 cm
Konjungata externa : ukuran normalnya 18+B26-20 cm
Lingkar panggul luar ukuran minimal ± 80-90 cm
15
mempersilahkan ibu untuk duduk kembali
TAHAP TERMINASI
16
Ketenangan selama melakukan tindakan
17 Melakukan komunikasi terapeutik selama pengetesan
18
Menjaga keamanan ibu
19
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
20
Membereskan dan mengembalikan alat
21
Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 21 = 63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11
Ikesmi Freti Zinta

12
Isra Yulia

13
Jujun Pebriani

14
Kharisma Puspita ningrum

15
Miftahur Rahmi

16
Nurul Aziza Zella

17
Oktrina Muntazini

18
Ovi Olivia

19
Pitri Nelli Setri Yanti

20
Prizi Viga Dewana

21
Puja Mulia Ritofiani

22
Puputriani

Mahasiswa
Rahmi Gusmiati

23 24
Rahmi Safitri

25
Redmy Lasmana

26
Resma Anjelisa

27
Sartika Rahayu

28
Shintia Maharani Putri

29
Silvio Lorenza

30
Siska Oktaviani

31
Sonia Pranestiaprila

32
Sucitha Afrahaqiqi

33
Tata Sonya Cahya
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34
Vinci Renza Zahira

35
Wasmi Santika

36
Welsa Handari

37
Winda Lestari

38
Yusmaini

39
Maisarah

40
Hanna Bilqist Adilla

41
Triska Delvina
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PENKES / KONSELING PADA IBU HAMIL

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa ibu
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan konseling
a. Maksud dan tujuan
b. Waktu yang dibutuhkan
c. Menjaga rahasia
d. Persetujuan klien
4
Komunikasi dengan ibu/klien tanggap terhadap
masalah/keluhan klien
5
Menyiapkan alat peraga(jika ada) atau media dengan materi
konseling
6
Memberikan perhatian penuh kepada klien (SOLER)
a. SMILE (mengahadap ke kient)
b. OPEN (ekspresi wajah menunjukkan sikap terbuka dan tidak
menilai
c. LEAN (tubuh condong ke klien)
d. EYE (kontak mata atau tatap muka sesuai dengan cara dan
budaya setempat)
e. RILEKS (bersahabat)
TAHAP KERJA
7 Menggali masalah/keluhan klien
8
Mengklarifikasi masalah/ yang dikeluhkan klien (dengan reflek
back)
9
Menjelaskan kepeda klien tentang penyebab masalah/keluhan
yang dialami
10
Memberikan kesempatan pada Ibu untuk menanyakan kembali
atau menyampaikan pendapat lain
11
Bersama dengan klien menemukan solusi sesuai dengan keluhan
yang dialami
TAHAP TERMINASI
12
Melakukan evaluasi tentang materi dan proses konseling
(menanyakan satu per satu)
13
Memberikan umpan balik/feedback (dukungan dan pujian)
14
Merangkum/menyimpulkan bersama-sama dengan klien
15
Menyepakati pertemuan berikutnya, termasuk menjelaskan
bahwa klien diminta datang berkunjung apabila sewaktu-waktu
ada keluhan
*Skore maksimal = 3 x 15 = 45 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….

Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PENKES / KONSELING PADA IBU HAMIL

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Gusti Nadia Giani

Elsha Julia Nanda

Ikesmi Freti Zinta

Diah Sukmawati

Diajeng Kesuma
Devi Mardelian
Delvi Maharani
Anisa Maihelni

No Aspek yang dinilai

Henni Gianti
Fika Sonia
Annisa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa ibu
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan konseling
a. Maksud dan tujuan
b. Waktu yang dibutuhkan
c. Menjaga rahasia
d. Persetujuan klien
4
Komunikasi dengan ibu/klien tanggap terhadap
masalah/keluhan klien
5
Menyiapkan alat peraga(jika ada) atau media dengan materi
konseling
6
Memberikan perhatian penuh kepada klien (SOLER)
a. SMILE (mengahadap ke kient)
b. OPEN (ekspresi wajah menunjukkan sikap terbuka dan tidak
menilai
c. LEAN (tubuh condong ke klien)
d. EYE (kontak mata atau tatap muka sesuai dengan cara dan
budaya setempat)
e. RILEKS (bersahabat)
TAHAP KERJA
7
Menggali masalah/keluhan klien
8
Mengklarifikasi masalah/ yang dikeluhkan klien (dengan reflek
back)
9
Menjelaskan kepeda klien tentang penyebab masalah/keluhan
yang dialami
10

Memberikan kesempatan pada Ibu untuk menanyakan kembali

atau menyampaikan pendapat lain
11
Bersama dengan klien menemukan solusi sesuai dengan keluhan
yang dialami
TAHAP TERMINASI
12
Melakukan evaluasi tentang materi dan proses konseling
(menanyakan satu per satu)
13
Memberikan umpan balik/feedback (dukungan dan pujian)
14
Merangkum/menyimpulkan bersama-sama dengan klien
15
Menyepakati pertemuan berikutnya, termasuk menjelaskan
bahwa klien diminta datang berkunjung apabila sewaktu-waktu
ada keluhan
*Skore maksimal = 3 x 15 = 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12
Isra Yulia

13
Jujun Pebriani

14
Kharisma Puspita ningrum

15
Miftahur Rahmi

16
Nurul Aziza Zella

17
Oktrina Muntazini

18
Ovi Olivia

19
Pitri Nelli Setri Yanti

20
Prizi Viga Dewana

21
Puja Mulia Ritofiani

Mahasiswa

22
Puputriani

Rahmi Gusmiati

23 24
Rahmi Safitri

25
Redmy Lasmana

26
Resma Anjelisa

27
Sartika Rahayu

28
Shintia Maharani Putri

29
Silvio Lorenza

30
Siska Oktaviani

31
Sonia Pranestiaprila
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32
Sucitha Afrahaqiqi

33
Tata Sonya Cahya

34
Vinci Renza Zahira

35
Wasmi Santika

36
Welsa Handari

37
Winda Lestari

38
Yusmaini

39
Maisarah

40
Hanna Bilqist Adilla

41
Triska Delvina
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN PALPASI LEOPOLD PADA IBU HAMIL

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau
perlu membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa ibu
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan pemeriksaan
4
Menanyakan persetujuan ibu
5
Menyiapkan alat (metlin/pita meter) dan lingkungan tempat
pemeriksaan
TAHAP KERJA
6 Mencuci tangan
Menempatkan alat, bahan serta posisi pemeriksa secara
7 ergonomis
8
Menjaga Privacy pasien
9
Mempersilahkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
10
Mengatur posisi ibu berbaring di tempat tidur dengan bantal
agak ditinggikan,bantal sampai bahu atas
11
Mengatur selimut( selimut menutupi genitalia dan kaki)
12

Mempersilahkan dan membantu ibu untuk membebaskan

daerah perut dari baju (membuka baju atau baju dikeataskan)
13
Pemeriksa berdiri disebelah kanan ibu menghadap perut ibu
14
Mengatur kaki ibu sedikit ditekuk (30-45o).
15

Mengupayakan suhu tangan pemeriksa sesuai dengan suhu kulit

ibu (misalnya dengan menggosokkan secara ringat kedua tangan
agar hangat dan sesuai suhu ibu)
16
Mengetengahkan rahim dengan kedua tangan
17
Melakukan fiksasi dengan cara menahan fundus uteri dengan
tangan kiri
18 Mengukur TFU dengan jari-jari tangan kanan
19 Meraba bagian fundus untuk menentukan bagian yang teraba
difundus kepala/bokong/kosong
 20
Menggeser tangan kesisi samping perut ibu (tangan kanan bidan
diperut ibu sebelah kiri, tangan kiri bidan diperut ibu sebelah
kanan)
21

Menahan perut ibu sebelah kiri dengan tangan kanan dan

meraba perut ibu sebelah kanan ibu dengan tangan kiri bidan
22

Meraba dan merasakan bagian-bagian janin, punggung akan

teraba datar dengan tahanan kuat, sedang bagian kecil janin
akan teraba bagian yang berbenjol-benjol
23
Melakukan pemeriksaan yang sama pada sisi sebaliknya
24
Menggeser tangan kanan diatas simpisis untuk menangkap
bagian terbawah janin
25
Menahan fundus uteri dengan tangan kiri
26
Meraba bagian terbawah janin untuk menentukan bentuk dan
kekerasannya
27
menggoyangkan dengan lembut bagian terbawah janin dengan
tangan kanan ( bila melenting berarti kepala)
28
Mempersilahkan pasien untuk meluruskan kakinya
29
Posisi Bidan berdiri menghadap kaki ibu
30
Kedua tangan Bidan diletakkan di sisi bagian bawah rahim
(menangkap presentasi janin)
31
Meraba dan mengidentifikasi (memastikan presentasi janin
masuk panggul):
a. kedua tangan bertemu (konvergen) berarti presentasi belum
masuk panggul
b.Kedua tangan tidak bertemu (divergen) berarti presentasi
sudah masuk panggul
TAHAP TERMINASI
32
membereskan alat
33
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
34
Lakukan pendokumentasian
35
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
36
Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 36 = 108 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….

Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN PALPASI LEOPOLD PADA IBU HAMIL

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau
perlu membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Gusti Nadia Giani

Elsha Julia Nanda

Ikesmi Freti Zinta

Diah Sukmawati

Diajeng Kesuma
Devi Mardelian
Delvi Maharani
No Aspek yang dinilai

Anisa Maihelni

Jujun Pebriani
Henni Gianti
Fika Sonia

Isra Yulia
Annisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa ibu
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan pemeriksaan
4
Menanyakan persetujuan ibu
5
Menyiapkan alat (metlin/pita meter) dan lingkungan tempat
pemeriksaan
TAHAP KERJA
6 Mencuci tangan
7
Menempatkan alat, bahan serta posisi pemeriksa secara
ergonomis
8
Menjaga Privacy pasien
9
Mempersilahkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
10
Mengatur posisi ibu berbaring di tempat tidur dengan bantal
agak ditinggikan,bantal sampai bahu atas
11
Mengatur selimut( selimut menutupi genitalia dan kaki)
12

Mempersilahkan dan membantu ibu untuk membebaskan

daerah perut dari baju (membuka baju atau baju dikeataskan)
13
Pemeriksa berdiri disebelah kanan ibu menghadap perut ibu
14 Mengatur kaki ibu sedikit ditekuk (30-45o).

15 Mengupayakan suhu tangan pemeriksa sesuai dengan suhu kulit

ibu (misalnya dengan menggosokkan secara ringat kedua tangan
agar hangat dan sesuai suhu ibu)
16 Mengetengahkan rahim dengan kedua tangan

17 Melakukan fiksasi dengan cara menahan fundus uteri dengan

tangan kiri
18 Mengukur TFU dengan jari-jari tangan kanan
19 Meraba bagian fundus untuk menentukan bagian yang teraba
difundus kepala/bokong/kosong
20
Menggeser tangan kesisi samping perut ibu (tangan kanan bidan
diperut ibu sebelah kiri, tangan kiri bidan diperut ibu sebelah
kanan)
21

Menahan perut ibu sebelah kiri dengan tangan kanan dan

meraba perut ibu sebelah kanan ibu dengan tangan kiri bidan

Meraba dan merasakan bagian-bagian janin, punggung akan

teraba datar dengan tahanan kuat, sedang bagian kecil janin
22 akan teraba bagian yang berbenjol-benjol
23
Melakukan pemeriksaan yang sama pada sisi sebaliknya
24
Menggeser tangan kanan diatas simpisis untuk menangkap
bagian terbawah janin
25
Menahan fundus uteri dengan tangan kiri
26
Meraba bagian terbawah janin untuk menentukan bentuk dan
kekerasannya
27

menggoyangkan dengan lembut bagian terbawah janin dengan

tangan kanan ( bila melenting berarti kepala)
28
Mempersilahkan pasien untuk meluruskan kakinya
29
Posisi Bidan berdiri menghadap kaki ibu
30
Kedua tangan Bidan diletakkan di sisi bagian bawah rahim
(menangkap presentasi janin)
31
Meraba dan mengidentifikasi (memastikan presentasi janin
masuk panggul):
a. kedua tangan bertemu (konvergen) berarti presentasi belum
masuk panggul
b.Kedua tangan tidak bertemu (divergen) berarti presentasi
sudah masuk panggul
TAHAP TERMINASI
32
membereskan alat
33
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
34
Lakukan pendokumentasian
35
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
36
Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 36 = 108 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14
Kharisma Puspita ningrum

15
Miftahur Rahmi

16
Nurul Aziza Zella

17
Oktrina Muntazini

18
Ovi Olivia

19
Pitri Nelli Setri Yanti

20
Prizi Viga Dewana

21
Puja Mulia Ritofiani
Mahasiswa

22
Puputriani

23
Rahmi Gusmiati

24
Rahmi Safitri
25
Redmy Lasmana
26

Resma Anjelisa
27

Sartika Rahayu
28

Shintia Maharani Putri

29

Silvio Lorenza
30

Siska Oktaviani
31

Sonia Pranestiaprila
32

Sucitha Afrahaqiqi
33

Tata Sonya Cahya

34

Vinci Renza Zahira

35

Wasmi Santika
36

Welsa Handari
37

Winda Lestari
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
38
Yusmaini

39
Maisarah

40
Hanna Bilqist Adilla

41
Triska Delvina
0 0 0 0
0 0 0 0
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat
dan atau perlu membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1 Mencuci Tangan
2
Memberikan salam dan menyapa ibu
3
Memperkenalkan diri
4
Mempersiapkan form dokumentasi ASKEB serta alat
tulis
5
Komunikasi dengan ibu/klien dengan ramah
TAHAP KERJA
6
Menanyakan nama dan usia ibu
7
Menanyakan keluhan umum / alasan kunjungan
8
Menanyakan riwayat menstruasi
9
Menanyakan status perkawinan
10
Menilai HPHT ibu
11
Menanyakan gerakan janin
12
Menanyakan tanda bahaya dan penyulit
13
Menanyakan obat yang dikonsumsi
14
Menanykan kekhawatiran yang dirasakan oleh ibu
15
Menanyakan jumlah anak
16
Menanyakan anak yang lahir hidup
17
Menanyakan jika ada kelahiran premature
18
Menanyakan jika pernah terjadi keguguran
19
Menanyakan riwayat persalinan
20
Menanyakan jika ada riwayat komplikasi pada
persalinan dan masalah pada janin
21
Menanyakan riwayat imunisasi TT
22
Menanyakan riwayat KB
23

Menanykan riwayat kesehatan atau penyakit yang

diderita sekarang dan dulu (Kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes, malaria, HIV, Lainnya)
24
Menanykan riwayat kesehatan keluarga atau
penyakit yang diderita sekarang dan dulu
(Kardiovaskuler, hipertensi, diabetes, malaria, HIV,
Lainnya)
25
Mananyakan riwayat keturunan kembar
26
Menanyakan respon ibu dan keluarga
27
Menanyakan dukungan keluarga
29
Menanyakan pengambilan keputusan dalam
keluarga
29
Menanyakan personal hygiene (Mandi, sikat gigi,
keramas dan ganti pakaian)
30
Menanyakan gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan
makan ibu dan keluhan jika ada
31
Menanyakan pola BAB (frekuensi, konsistensi,
keluhan)
32
Menanyakan pola BAK (frekuensi, warna, keluhan)
33
Menanyakan pola istirahat dan tidur ibu
34
Menanyakan beban kerja dan kegiatan sehari-hari
35
Menanyakan kebiasaan hidup sehat, merokok,
minum minuman keras, mengonsumsi obat
terlarang
36
Menanyakan tempat dan petugas kesehatan yang
diinginkan untuk membantu persalinan
37
Buatkanlah Data Dasar berdasarkan Data Subjektif
dan Data Objektif yang didapatkan
38
Buatkanlah Interpretasi data berdasarkan Diagnosa,
Masalah, Kebutuhan
39
Buatkanlah Diagnosa Potensial dari data yang
didapatkan
40
Tentukanlah tindakan segera yang akan dilakukan
41
Buatkanlah Perencanaan/intervensi yang akan
dilakukan sesuai dengan data yang didapatkan
42
Buatkanlah Implementasi yang akan dilakukan
sesuai dengan data yang didapatkan
43
Buatkanlah Evaluasi sesuai dengan data yang
didapatkan
TAHAP TERMINASI
44
Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam
pemeriksaan
45
Mengajari ibu mengenai ketidaknyamanan yang
mungkin akan dialami oleh ibu
46
Menayakan kembali kepada ibu jika ada yang ingin
ditanyakan
47
Menginformasikan kepada ibu untuk datang kembali
jika ada keluhan yang dirasakan ibu
48
Mencuci Tangan
*Skore maksimal = 3 x 48 = 144 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer
 ……………………….

Form kolektif
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat
dan atau perlu membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Kharisma Puspita ningrum

Gusti Nadia Giani
Elsha Julia Nanda

Ikesmi Freti Zinta

Diah Sukmawati

Diajeng Kesuma

Miftahur Rahmi
Delvi Maharani

Devi Mardelian
Anisa Maihelni

No Aspek yang dinilai

Jujun Pebriani
Henni Gianti
Fika Sonia

Isra Yulia
Annisa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PERSIAPAN
1 Mencuci Tangan
2 Memberikan salam dan menyapa ibu
3 Memperkenalkan diri
Mempersiapkan form dokumentasi ASKEB serta alat
4 tulis
5 Komunikasi dengan ibu/klien dengan ramah
TAHAP KERJA
6 Menanyakan nama dan usia ibu

7 Menanyakan keluhan umum / alasan kunjungan

8 Menanyakan riwayat menstruasi
9 Menanyakan status perkawinan
10 Menilai HPHT ibu
11 Menanyakan gerakan janin
12 Menanyakan tanda bahaya dan penyulit
13 Menanyakan obat yang dikonsumsi

14 Menanykan kekhawatiran yang dirasakan oleh ibu

15 Menanyakan jumlah anak
16 Menanyakan anak yang lahir hidup
17 Menanyakan jika ada kelahiran premature
18 Menanyakan jika pernah terjadi keguguran
19 Menanyakan riwayat persalinan
Menanyakan jika ada riwayat komplikasi pada
20 persalinan dan masalah pada janin
21 Menanyakan riwayat imunisasi TT
22 Menanyakan riwayat KB

Menanykan riwayat kesehatan atau penyakit yang

diderita sekarang dan dulu (Kardiovaskuler,
23 hipertensi, diabetes, malaria, HIV, Lainnya)

Menanykan riwayat kesehatan keluarga atau

penyakit yang diderita sekarang dan dulu
(Kardiovaskuler, hipertensi, diabetes, malaria, HIV,
24 Lainnya)
25 Mananyakan riwayat keturunan kembar
26 Menanyakan respon ibu dan keluarga
27
Menanyakan dukungan keluarga
28
Menanyakan pengambilan keputusan dalam
keluarga
29
Menanyakan personal hygiene (Mandi, sikat gigi,
keramas dan ganti pakaian)
30
Menanyakan gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan
makan ibu dan keluhan jika ada
31
Menanyakan pola BAB (frekuensi, konsistensi,
keluhan)
32
Menanyakan pola BAK (frekuensi, warna, keluhan)
33
Menanyakan pola istirahat dan tidur ibu
34
Menanyakan beban kerja dan kegiatan sehari-hari
35

Menanyakan kebiasaan hidup sehat, merokok,

minum minuman keras, mengonsumsi obat terlarang
36

Menanyakan tempat dan petugas kesehatan yang

diinginkan untuk membantu persalinan
37
Buatkanlah Data Dasar berdasarkan Data Subjektif
dan Data Objektif yang didapatkan
38
Buatkanlah Interpretasi data berdasarkan Diagnosa,
Masalah, Kebutuhan
39
Buatkanlah Diagnosa Potensial dari data yang
didapatkan
40
Tentukanlah tindakan segera yang akan dilakukan
41

Buatkanlah Perencanaan/intervensi yang akan

dilakukan sesuai dengan data yang didapatkan
42

Buatkanlah Implementasi yang akan dilakukan sesuai

dengan data yang didapatkan
43
Buatkanlah Evaluasi sesuai dengan data yang
didapatkan
TAHAP TERMINASI
44
Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam
pemeriksaan
45
Mengajari ibu mengenai ketidaknyamanan yang
mungkin akan dialami oleh ibu
46
Menayakan kembali kepada ibu jika ada yang ingin
ditanyakan
47
Menginformasikan kepada ibu untuk datang kembali
jika ada keluhan yang dirasakan ibu
48
Mencuci Tangan
*Skore maksimal = 3 x 48 = 144 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16
Nurul Aziza Zella

17
Oktrina Muntazini

18
Ovi Olivia

19
Pitri Nelli Setri Yanti

20
Prizi Viga Dewana

21
Puja Mulia Ritofiani

Mahasiswa

22
Puputriani

23
Rahmi Gusmiati

24
Rahmi Safitri

25
Redmy Lasmana

26
Resma Anjelisa

27
Sartika Rahayu

28
Shintia Maharani Putri

29
Silvio Lorenza

30
Siska Oktaviani

31
Sonia Pranestiaprila

32
Sucitha Afrahaqiqi

33
Tata Sonya Cahya

34
35 Vinci Renza Zahira

Wasmi Santika
36

Welsa Handari
37

Winda Lestari
38

Yusmaini
39

Maisarah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
40
Hanna Bilqist Adilla

41
Triska Delvina
0 0
0 0