Form per individu

FORMAT PENILAIAN PRATIKUM

ANAMNESIS BAYI DAN BALITA

Nama :
Nim :
Penilaian
ng diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa anak
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan Anamnesis
4
Menanyakan persetujuan orang tua
5
Menyiapkan formulir anamnesis, alat dan lingkungan tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
6 Menanyakan Identitas bayi / anak
7
Menanyakan Identitas orang tua (Ibu)
8
Menanyakan Identitas orang tua (Ayah)
9
Menanyakan Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan saat ini
b. Riwayat Kesehatan sebelumnya
1) Penyakit yang pernah dialami
2) Pernah dirawat di rumah sakit
10
Menanyakan Riwayat Kehamilan dan kelahiran pada anak ini
11
Menanyakan Riwayat Imunisasi beserta tanggalnya
a.Hepatitis B
b.BCG
c. DPT-HB
d. Polio
e. Campak
f. MMR
g. Meningitis
12
Menanyakan Riwayat Pertumbuhan Fisik
a. Miring
b.Tengkurap
c.Merangkak
d.tumbuh gigi pertama
e. Berdiri
 f. Berjalan
13
Menanyakan Riwayat Pertumbuhan Psikososial spiritual
a. Pola interaksi dengan orang lain
b. Polainterksi dengan saudara kandung /teman
c. Pembawaan anak secara umum
d. Pola Kultural

14 Menanyakan pola kebiasan / pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi
1) Pola Makanan
2) Makanan Pokok
3) makanan yang disukai
4) makanan yang tidak disukai
5) porsi makan yang dihabiskn
6) Jenis lauk Pauk yg biasa di konsumsi anak
7) Kebiasaan makan sayur dan buah
8) Nafsu Makan
b. Pola Konsumsi Cairan
1) Frekuensi minum
2) minum Susu
c. Pola tidur
d. Pola Eliminasi
e. Pola Higiene tubuh
f. Pola aktifitas bayi /anak
15
Mananyakan kondisi lingkungan tempat tinggal
16
Mananyakan Corak reproduksi keluarga
a. Kb yang ibu gunakan saat ini
b. Sudah berapa lama pengunaan KB
TAHAP TERMINASI
17
Ketenangan selama melakukan tindakan
18
Menjaga kenyamanan ibu, bayi / anak
19
Melakukan pemeriksaan kelengkapan form yang telah diisi
*Skore maksimal = 3 x 19 = 57 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
 Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN FISIK BAYI DAN BALITA

Nama :
Nim :
Penilaian
ng diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa anak
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan Anamnesis
4
Menanyakan persetujuan orang tua
5
Menyiapkan formulir anamnesis, alat dan lingkungan tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
6 Mencuci Tangan

Minta keluarga membaringkan bayi atau anak di tempat tidur pemeriksaan

7
8 Mengidentifikasi Keadaan umum anak
9 Mengidentifikasi TK kesadaran anak
10 Melakukan pengukuran antropometri
a. Panjang Badan / Tinggi Badan
b. Berat Badan
c. Lingkar Kepala
d. Lingkar Lengan
11
Melakukan pengukuran tanda-tanda Vital
a. Suhu
b.nadi
c. Nafas
12
Melakukan Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
b. Wajah
c. Mata
d. Telingga
e. Hidung
f. Mulut
g. Leher
h. Dada
i. Punggung
 j. Anogenital
k. Kulit
l. Ekstermitas
13
Mencatat hasil temuan pada formulir pemeriksaan
TAHAP TERMINASI
14
Ketenangan selama melakukan tindakan
15
Menjaga keamanan ibu, bayi / anak
17
Melakukan pemeriksaan kelengkapan form yang telah diisi
Tot Skor
51
*Skore maksimal = 3 x 17 = 51 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer
 Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI BAYI DAN BALITA

Nama :
Nim :
Penilaian
ng diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1 Memberikan salam dan menyapa anak
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan Anamnesis
4 Menanyakan persetujuan orang tua
5
Menyiapkan formulir anamnesis, alat dan lingkungan tempat
pemeriksaan
TAHAP KERJA
6 Memperkenalkan diri dan menyapa orang tua
7 Menjelaskan tujuan pemeriksaan kepada orang tua?
8 Cuci Tangan

9
Melakukan penimbangan Berat Badan dengan menggunakan
timbangan bayi dengan cara:
a.       Meletakan timbangan pada meja yang datar dan
tidak mudah goyang
b.      Melihat posisi jarum atau angka harus menunjukan
angka
c. Melepaskan baju bayi, tanpa topi, kaus kaki atau sarung
tangan

d. Membaringkan bayi dengan hati-hati diatas timbangan

e. Melihat jarum timbangan sampai berhenti

f. Membaca angka yang ditunjukkan oleh jarum timbangan

atau angka timbangan. Bila bayi terus bergerak, perhatikan
gerakan jarum, baca angka di tengah-tengah antara
gerakan jarum ke kanan dan ke kiri.

10 Melakukan pengukuran PB/TB dengan cara berbaring:

a.       Meletakan bayi berbaring terlentang pada alas yang
datar
b.      Menempelkan kepala bayi pada pembatas angka 0
c.       Memegang kepala bayi agar tetap menempel pada
pembatas angka 0 (pembatas kepala)
 d.      Menekan lutut bayi dengan tangan kiri dan dengan
menggunakan tangan kanan tekan batas kaki ke telapak kaki
bayi
e.       Membaca angka di tepi luar  pengukur
11 Melakukan pengukuran lingkar kepala dengan cara:

a.       Melingkarkan pita ukur pada kepala bayi melewati dahi,

menutupi alis mata, diatas kedua telinga dan bagian belakang
kepala yang menonjol, tarik agak kencang

b.      Membaca angka pada pertemuan dengan angka 0

c.       Menanyakan tanggal lahir bayi, hitung umur bayi
d.      Mencatat hasil pengukuran pada grafik lingkar kepala
menurut umur dan jenis kelamin
e.       Membuat garis yang menghubungkan antara ukuran
yang lalu dengan ukuran sekarang
12 Melakukan pengukuran lingkar dada dengan cara:
a.       Menyiapkan pita pengukur
b.      Melingkarkan pita pengukur pada daerah dada
c.       Mencatat hasil pengukuran pada KMS

13
Apakah dilakukan pengukuran Lingkar Lengan Atas dengan
cara:
a.       Melingkarkan pita ukur pada lengan atas (pada titik
tengah lengan atas)
b.      Membaca angka pada pertemuan angka 0
c.       Mencatat hasil pengukuran
Menginformasikan hasil pemeriksaan antropometri pada
keluarga
14 Mencuci tangan
TAHAP TERMINASI
15
Ketenangan selama melakukan tindakan
16
Menjaga keamanan bayi / anak
17
Melakukan pemeriksaan kelengkapan form yang telah diisi
*Skore maksimal = 3 x 17 = 51 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
IMUNISASI HEPATITIS B

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan
atau perlu membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

No Aspek yang dinilai Nilai

1 2 3
PERSIAPAN KLIEN
1 Memberikan salam dan menyapa Ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
4 Menanyakan persetujuan Ibu
PERSIAPAN ALAT
5 Menyiapkan buku KIA/Formulir
6 Menyiapkan Alat dan Bahan (Vaksin HB0 Uniject, kapas DTT)
7 Menyiapkan lingkungan
TAHAP KERJA
8 Mencuci tangan
9
Membuka plastik kemasan vaksin (Pastikan sebelumnya vaksin tidak
kadaluarsa)
10
Memegang uniject pada leher dan tutup jarum dan mendorong tutup
jarum kearah lateral
11 Pastikan bahwa jarum uniject dan vaksin sudah benar-benar tersambung
12 Atur posisi bayi (Bayi dapat dipangku ibu atau dibaringkan)
13 Tentukan lokasi penyuntikan (Lengan kanan atas bayi)
14 Desinfeksi area penyuntikan dengan kapas DTT
15 Lakukan penyuntikan secara intramuscular sampai vaksin habis
TAHAP TERMINASI
16 Ketenangan selama melakukan tindakan
17 Menjaga keamanan bayi
18 Membereskan dan mengembalikan alat
19 Mencuci tangan
20 Lakukan dokumentasi
*Skore maksimal = 3 x 20 = 60 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

Form per individu

FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
IMUNISASI DPT

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN KLIEN
1 Memberikan salam dan menyapa Ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
4 Menanyakan persetujuan Ibu
PERSIAPAN ALAT
5 Menyiapkan buku KIA/Formulir
6 Menyiapkan Alat dan Bahan (Vaksin DPT, Spuit 1 cc, kapas DTT)
7 Menyiapkan lingkungan
TAHAP KERJA
8 Mencuci tangan
9
Membuka penutup flakon vaksin (Pastikan sebelumnya vaksin tidak
kadaluarsa)
10 Mengusap karet penutup flakon dengan kapas DTT
11
Tarik vaksin dengan menggunakan spuit sebanyak 0.5 cc (Pastikan tidak
ada gelembung udara didalam spuit)
12 Atur posisi bayi (Bayi dapat dipangku ibu atau dibaringkan)
13 Tentukan lokasi penyuntikan (Paha bagian luar)
14 Desinfeksi area penyuntikan dengan kapas DTT
15 Lakukan penyuntikan secara intramuskular
TAHAP TERMINASI
16 Ketenangan selama melakukan tindakan
17 Menjaga keamanan bayi
18 Membereskan dan mengembalikan alat
19 Mencuci tangan
20 Lakukan dokumentasi
*Skore maksimal = 3 x 20 = 60 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….

Form per individu

FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
IMUNISASI POLIO

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN KLIEN
1 Memberikan salam dan menyapa Ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
4 Menanyakan persetujuan Ibu
PERSIAPAN ALAT
5 Menyiapkan buku KIA/Formulir
6 Menyiapkan Alat dan Bahan (Vaksin Polio, Pipet Penetes)
7 Menyiapkan lingkungan
TAHAP KERJA
8 Mencuci tangan
9
Membuka penutup flakon dan karet penutup vaksin (Pastikan sebelumnya
vaksin tidak kadaluarsa)
10 Memasang pipet penetes pada flakon vaksin
11 Atur posisi bayi (Bayi dapat dipangku ibu atau dibaringkan)
12
Menekan perlahan kedua pipi bayi dengan jari untuk membuka mulut bayi
13 Teteskan vaksin polio sebanyak 2 tetes pada mulut bayi
14
Anjurkan pada ibu untuk tidak langsung menyusui bayi setelah pemberian
imunisasi
TAHAP TERMINASI
15 Ketenangan selama melakukan tindakan
16 Menjaga keamanan bayi
17 Membereskan dan mengembalikan alat
18 Mencuci tangan
19 Lakukan Dokumentasi
*Skore maksimal = 3 x 19 = 57 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….

Form per individu

FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
IMUNISASI CAMPAK

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN KLIEN
1 Memberikan salam dan menyapa Ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
4 Menanyakan persetujuan Ibu
PERSIAPAN ALAT
5 Menyiapkan buku KIA/Formulir
Menyiapkan Alat dan Bahan (Vaksin Campak dan Pelarut, Spuit 1 cc, kapas
6 DTT)
7 Menyiapkan lingkungan
TAHAP KERJA
8 Mencuci tangan
9 Membuka ampul vaksin (Pastikan sebelumnya vaksin tidak kadaluarsa)
10 Melarutkan vaksin dengan pelarut
11
Tarik vaksin dengan menggunakan spuit sebanyak 0.5 cc (Pastikan tidak
ada gelembung udara didalam spuit)
12 Atur posisi bayi (Bayi dapat dipangku ibu atau dibaringkan)
13 Tentukan lokasi penyuntikan
14 Desinfeksi area penyuntikan dengan kapas DTT
15 Lakukan penyuntikan secara subcutan
TAHAP TERMINASI
16 Ketenangan selama melakukan tindakan
17 Menjaga keamanan bayi
18 Membereskan dan mengembalikan alat
19 Mencuci tangan
20 Lakukan dokumentasi
*Skore maksimal = 3 x 20 = 60 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….

Form per individu

FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
IMUNISASI HEPATITIS B, DPT, POLIO

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN KLIEN
1 Memberikan salam dan menyapa Ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
4 Menanyakan persetujuan Ibu
PERSIAPAN ALAT
5 Menyiapkan buku KIA/Formulir
Menyiapkan Alat dan Bahan (Vaksin HB0 Uniject, Vaksin DPT, Spuit 1 cc,
6 Vaksin Polio, Pipet Penetes, kapas DTT, Safety box, pemotong jarum, alat
tulis, tempat sampah, handscoon)
7 Menyiapkan lingkungan
TAHAP KERJA
8 Mencuci tangan
IMUNISASI HEPATITIS B
9 Membuka ampul vaksin (Pastikan sebelumnya vaksin tidak kadaluarsa)
10 Melarutkan vaksin dengan pelarut
11
Tarik vaksin dengan menggunakan spuit sebanyak 0.05 cc (Pastikan tidak
ada gelembung udara didalam spuit)
12 Atur posisi bayi (Bayi dapat dipangku ibu atau dibaringkan)
13 Tentukan lokasi penyuntikan (Lengan kanan atas)
14 Desinfeksi area penyuntikan dengan kapas DTT
15 Lakukan penyuntikan secara intracutan sampai terbentuk gelembung
IMUNISASI DPT
16
Membuka penutup flakon vaksin (Pastikan sebelumnya vaksin tidak
kadaluarsa)
17 Mengusap karet penutup flakon dengan kapas DTT
18
Tarik vaksin dengan menggunakan spuit sebanyak 0.5 cc (Pastikan tidak
ada gelembung udara didalam spuit)
19 Atur posisi bayi (Bayi dapat dipangku ibu atau dibaringkan)
20 Tentukan lokasi penyuntikan (Paha bagian luar)
21 Desinfeksi area penyuntikan dengan kapas DTT
22 Lakukan penyuntikan secara intramuskular
IMUNISASI POLIO
23
Membuka penutup flakon dan karet penutup vaksin (Pastikan sebelumnya
vaksin tidak kadaluarsa)
24 Memasang pipet penetes pada flakon vaksin
25 Atur posisi bayi (Bayi dapat dipangku ibu atau dibaringkan)
26
Menekan perlahan kedua pipi bayi dengan jari untuk membuka mulut bayi
27 Teteskan vaksin polio sebanyak 2 tetes pada mulut bayi
28
Anjurkan pada ibu untuk tidak langsung menyusui bayi setelah pemberian
imunisasi
TAHAP TERMINASI
29 Ketenangan selama melakukan tindakan
30 Menjaga keamanan bayi
31 Membereskan dan mengembalikan alat
32 Mencuci tangan
33 Lakukan dokumentasi
*Skore maksimal = 3 x 20 = 60 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….

FORMAT PENILAIAN PRATIKUM

IMUNISASI BCG

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah
Langkah tidak dikerjakan
dikerjakan dengan
dengan benarbenar atau tidak tetapi
dan berurutan, dikerjakan
kurang tepat dan
2 atau perlu membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

No Aspek yang dinilai Nilai

1 2 3
PERSIAPAN KLIEN
1 Memberikan salam dan menyapa Ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
4 Menanyakan persetujuan Ibu
PERSIAPAN ALAT
5 Menyiapkan buku KIA/Formulir
Menyiapkan Alat dan Bahan (Vaksin BCG dan Pelarut, Spuit 1 cc, kapas
6 DTT)
7 Menyiapkan lingkungan
TAHAP KERJA
8 Mencuci tangan
9 Membuka ampul vaksin (Pastikan sebelumnya vaksin tidak kadaluarsa)
10 Melarutkan
Tarik vaksin vaksin
dengandengan pelarut spuit sebanyak 0.05 cc (Pastikan tidak
menggunakan
11 ada gelembung udara didalam spuit)
12 Atur posisi bayi (Bayi dapat dipangku ibu atau dibaringkan)
13 Tentukan lokasi penyuntikan (Lengan kanan atas)
14 Desinfeksi area penyuntikan dengan kapas DTT
15 Lakukan penyuntikan secara intracutan sampai terbentuk gelembung
TAHAP TERMINASI
16 Ketenangan selama melakukan tindakan
17 Menjaga keamanan bayi
18 Membereskan dan mengembalikan alat
19 Mencuci tangan
20 Lakukan dokumentasi
*Skore maksimal = 3 x 20 = 60 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

FORMAT PENILAIAN PRATIKUM

IMUNISASI DPT-HB-HIB, POLIO

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah dikerjakan
tidak dikerjakan dengan
Langkah dengan benarbenar atau tidak tetapi
dan berurutan, dikerjakan
kurang tepat dan atau perlu
2 membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN KLIEN
1 Memberikan salam dan menyapa Ibu
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
4 Menanyakan persetujuan Ibu
PERSIAPAN ALAT
5 Menyiapkan buku KIA/Formulir
Menyiapkan Alat dan Bahan (Vaksin DPT-HB-Hib, auto disable syringe
6 (ADS), Vaksin Polio, Pipet Penetes, kapas DTT, bak instrument, Safety box,
gergaji ampul, bengkok, , alat tulis, tempat sampah, larutan klorin dalam
tempatnya, handscoon)
7 Menyiapkan lingkungan
TAHAP KERJA
8 Mencuci tangan dengan air mengalir
9 Menggunakan handscoon
IMUNISASI DPT-HB-Hib
10
Membuka penutup flakon vaksin (Pastikan sebelumnya vaksin tidak
kadaluarsa)
11
Mengusap karet penutup flakon dengan kapas DTT
12
Tarik vaksin dengan menggunakan spuit sebanyak 0.5 cc (Pastikan tidak
ada gelembung udara didalam spuit)
13
Mengatur posisi ibu dan menggendong bayi di atas pangkuan ibu dengan
posisi menghadap kedepan, seluruh kaki telanjang, dan ibu memegang kaki
bayi
14 Membersihkan kulit dengan kapas DTT, dan tunggu hingga kering
15

Menentukan lokasi penyuntikan, yaitu di paha anterolateral, pegang paha

bayi dengan ibu jari dan telunjuk, suntikan jarum dengan sudut 90° (intra-
muskular). Sebelumnya lakukan aspirasi dan suntikan pelan-pelan untuk
mengurangi rasa sakit
16
Mencabut jarum dengan cepat dan tekan bekas suntikan dengan kapas
kering dan melakukan pemijatan pada daerah bekas suntikan
17
Memasukkan alat suntik ke dalam safety box danpa ditutup kembali
(noecapping)
IMUNISASI POLIO
18
Membuka penutup flakon dan karet penutup vaksin (Pastikan sebelumnya
vaksin tidak kadaluarsa)
19 Memasang pipet penetes pada flakon vaksin
20 Atur posisi bayi (Bayi dapat dipangku ibu atau dibaringkan)
21
Menekan perlahan kedua pipi bayi dengan jari untuk membuka mulut bayi
22 Teteskan vaksin polio sebanyak 2 tetes pada mulut bayi
23
Anjurkan pada ibu untuk tidak langsung menyusui bayi setelah pemberian
imunisasi
TAHAP TERMINASI
24 Ketenangan selama melakukan tindakan
25 Menjaga keamanan bayi
26 Membereskan dan mengembalikan alat
27
Melepaskan sarung tangan dan memasukkan ke dalam ember berisi
larutan klorin
28 Mencuci tangan
29
Menjelaskan Reaksi setelah penyuntikan dan cara mengatasi reaksi
tersebut
30
Lakukan dokumentasi dan beritahu ibu waktu jadwal imunisasi selanjutnya
*Skore maksimal = 3 x 30 = 60 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
TEST PERKEMBANGAN DENGAN MENGGUNAKAN
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1 Memberikan salam dan menyapa anak
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menanyakan persetujuan orang tua dan kesiapan anak
5 Menyiapkan formulir, alat dan lingkungan tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
Menentukan umur anak, dengan menanyakan tanggal, bulan, tahun anak
6 lahir
7
Memberi petunjuk pada anak dan keluarga tentang cara melakukan test
8
Melakukan test secara berurutan, satu persatu pada setiap pertanyaan
yang ada pada formulir KPSP sesuai usia
9

Memberi tanda checklist pada jawaban "ya" atau "tidak" pada setiap
pertanyaan yang berhubungan dengan kemampuan yang harus dicapai
anak yang ada pada formulir KPSP sesuai usia
10 Memberikan pujian pada anak jika dapat melakukan test
11 Menghitung berapa jumlah jawaban "ya" pada hasil test KPSP
12 Menentukan interprestasi hasil KPSP
13
Melakukan intervensi sesuai dengan interprestasi hasil test KPSP
TAHAP TERMINASI
14 Ketenangan selama melakukan tindakan
15 Melakukan komunikasi terapeutik selama pengetesan
16 Menjaga keamanan anak
17 Berpamitan dengan anak
18 Membereskan dan mengembalikan alat
19 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 19 = 57 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
STIMULASI PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1
Memberikan salam dan menyapa anak
2
Memperkenalkan diri
3
Menjelaskan tujuan
4
Menanyakan persetujuan orang tua dan kesiapan anak
5
Menyiapkan formulir, alat dan lingkungan tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
Menentukan umur anak, dengan menanyakan tanggal, bulan, tahun anak
6 lahir
7
Melakukan stimulasi gerak kasar
8
Melakukan stimulasi gerak halus
9
Melakukan stimulasi bicara dan bahasa
10
Melakukan stimulasi sosialisasi dan kemandirian
11
Memberikan pujian pada anak jika dapat melakukan test
TAHAP TERMINASI
12
Ketenangan selama melakukan tindakan
13
Menjaga keamanan anak
14
Berpamitan dengan anak
15
Membereskan dan mengembalikan alat
16
Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 16 = 48 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
MEMANDIKAN BAYI

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah
Langkah tidak dikerjakan
dikerjakan dengan
dengan benarbenar atau tidak tetapi
dan berurutan, dikerjakan
kurang tepat dan atau perlu
2 membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1 Memberikan salam dan menyapa ibu anak
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menanyakan persetujuan orang tua dan kesiapan anak
5 Menyiapkan formulir, alat dan lingkungan tempat pemeriksaan
TAHAP KERJA
6 Menuangkan air ke dalam bak mandi bayi dan cek temperatur
7 Mencuci tangan dan mengeringkannya
8 Melepaskan pakaian bayi
9 Membersihkan kemaluan/genetalia bayi
10 Membersihkan muka dan keramasi kepala bayi
11 Membasahi badan dan menyabuni seluruh tubuh
12 Memindahkan ke dalam bak mandi bayi
13 Membersihkan kepala dan badan bagian depan bayi
14 Membalikkan badan dan membersihkan punggung bayi
15 Mengangkat bayi
16 Mengeringkan bayi dan merapikan bayi
17 Membereskan alat
18 Mencuci tangan dan mengeringkannya
TAHAP TERMINASI
19 Ketenangan selama melakukan tindakan
20 Melakukan komunikasi terapeutik selama pengetesan
21 Menjaga keamanan anak
22 Berpamitan dengan anak
23 Membereskan dan mengembalikan alat
24 Mencuci tangan
*Skore maksimal = 3 x 24 = 72 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….
……………………….
 Form per individu

FORMAT PENILAIAN PRATIKUM

PENDIDIKAN KESEHATAN PERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR

Nama :
Nim :
Penilaian
g diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan

2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PERSIAPAN
1 Memberikan salam dan menyapa ibu Bayi
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan

4 Membuat keputusan mengenai topik pendidikan kesehatan yang paling

sesuai dengan kebutuhan ibu pada kunjungan ini
5 Mereview prinsip umum dari pendidikan kesehatan
6 Memastikan kenyamanan dan privasi ibu terjaga
TAHAP KERJA

7 Mendiskusikan faktor-faktor yang berhubungan dengan perawatan BBL

dan pentingnya hal tersebut
8 Menanyakan kepada ibu mengenai cara merawat bayi

9 Memberikan konseling tentang topik-topik penting dan spesifik cara

perawatan bayi baru lahir. (Jika diperlukan Libatkan anggota keluarga
selama proses)

10 Memberikan kesempatan kepada ibu untuk menyampaikan pertanyaan

mengenai informasi yang disampaikan

11
Melanjutkan memberikan informasi yang dibutuhkan ibu dan keluarga
12 Memastikan ibu memahami informasi yang disampaikan
TAHAP TERMINASI
13 Ketenangan selama melakukan tindakan
14 Menjaga keamanan ibu

15
Mengucapkan terimakasih dan mengucapkan selamat jalan pada ibu
16 Mendokumentasikan hasil Pendidikan kesehatan
*Skore maksimal = 3 x 16 = 48 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer
……………………….
Form per individu
FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PENDOKUMENTASIAN PADA NEONATUS, BAYI, BALITA, ANAK PRASEKOLAH

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1
Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
2
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
membantu/mengingatkan
3
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

Nilai
No Aspek yang dinilai
1 2 3
PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF
data akurat dan relevan meliputi biodata, keluhan, riwayat kesehatan,
1 pola kebutuhan sehari-hari, riwayat imunisasi
DATA OBJEKTIF

2 (Tanda-tanda vital, antropometri, head to toe, pemeriksaan penunjang)

ASSESMENT
(Diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian, masalah dirumuskan sesuai
3 kondisi klien)
PENATALAKSANAAN
4 Berdasarkan diagnosa dan masalah yang ditegakkan
*Skor maksimal = 3 x 4 = 12 0
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100 0

Bukittinggi,
Observer

……………………….

……………………….