FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI PUSKESMAS

Tanggal : 15 / 11 / 2022

I. KETERANGAN PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas : Puskesmas Sragi I
2. Kode Wil/Puskesmas : P3326100101
3. Kab/Kota : Kabupaten Pekalongan
4. Provinsi : Jawa Tengah
5. Alamat Institusi : Jl. Raya Sragi No. 139 Kec. Sragi Kab.
Pekalongan
6. Tipe Puskesmas : Non perawatan Ya / Tidak.
Perawatan Ya / Tidak
7. Nama Petugas/ Koordinator P2PTM : Triyo Hermawanti, S.Kep.Ners
8. No telp yang bisa dihubungi : 085640406030
(Koordinator P2PTM)

II. KONDISI PUSKESMAS

1. Jumlah Penduduk di wilker : 26829
2. Jumlah Posbindu (Posyandu ) :
a. Posyandu Event : 7
b. Posyandu Prima :
3. Sasaran Program :
a. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun : 5207
b. Jumlah penduduk usia 10 – 18 tahun : 11029
c. Jumlah penduduk usia >15 tahun : 15928
d. Jumlah penduduk usia >40 tahun : 40056
e. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun yang sudah
menikah/pernah berhubungan seksual : 16975

III. Data SDM Kesehatan

1
 Jumlah SDM
IV. Jenis SDM Jumlah terlatih PTM

a. Dokter 3
b. Perawat 20
c. Bidan 19
d. Petugas kesehatan komunitas/ penyuluh kesehatan 1
e. Ahli gizi 1
f. Epidemiolog 1
g. Konselor/Psikolog
h. ATLM 1
i. Tenaga lainnya :
…………………………..

DATA PENDUKUNG KEGIATAN P2PTM

1) Ketersediaan materi, informasi dan edukasi PTM
Materi Ada/Tidak Jenis
(Banner/Poster/Lembar
Balik/Leaflet/Buku/dll)
- Upaya Berhenti merokok Ada
- Gizi sehat dan seimbang Ada Leaflet
- Menghindari alkohol Tidak
- Aktivitas fisik / olah raga Tidak
- Penanganan mandiri diabetes dan Ada Leaflet
penyakit kronik lainnya
- Faktor risiko kanker payudara dan leher
rahim dan cara mendeteksinya
- Penanggulangan Gangguan Penglihatan
dan Gangguan Pendengaran
- Panduan RBM bagi kader/nakes
- Algoritma PANDU PTM
- Charta Prediksi Risiko PTM Ada
- Charta Obesitas
- Materi lainnya, sebutkan :

2) Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah Jumlah KTR
No Tatanan
(Total) (Yang sudah menerapkan)
1. Fasyankes*) -
2. Tempat Kerja -
3. Tempat Belajar Mengajar -
4. Tempat Bermain anak -
5. Fasilitas Umum -
6. Angkutan Umum -
7. Tempat Ibadah -
*)Fasyankes yang ada di wilayah kerja puskesmas

2
 3) Kegiatan P2PTM di Puskesmas
No Jenis kegiatan Jumlah pertahun
1 Penyuluhan P2PTM 96
2 Deteksi Dini PTM 84
3 Pelatihan kader 1x
Dan lain-lain

4) KondisiAlatKesehatan

Kondisi alat Sumber

No Nama Jumlah alat
Baik Rusak Pengadaan
1 Posbindu Kit  6  
2 IVA Kit
3 EKG 1
4 Spirometri 1
5 Co Analyzer
6 Peakflow meter
7 Hematologi Analyzer 1
8 Photometer 1
Bingkai uji coba untuk
9
pemeriksaan refraksi Tidak ada
10 Penlight Tidak ada
Lensa uji coba untuk
11
pemeriksaan refraksi  Tidak ada  
12 Opthalmoscope  Tidak ada  
13 Snellen chart  5  
14 Tonometer Schiotz  Tidak ada  
15 Slit lamp
Kit Ophtalmologi Komunitas
- E- Tumbling
16
- Occluder Pin Hole Tidak ada
- Tali Ukur jarak 6 meter
17 Tidak ada
Lampu Kepala (Head Lamp)
Ear Kit :
- Otoskop
- Garputala 512 Hz
18
- Syringe (spuit) irigasi liang
telinga Sedok/ pengait Tidak ada
serumen (Cerumen Haak)
Corong telinga atau spekulum Tidak ada
19
telinga
20 Aplikator (pelilit kertas)
21 Pinset bayonet

3
V. CAPAIAN PTM
Jumlah Jumlah
No Kegiatan Pengendalian PTM
Target/Sasaran Capaian
1. Jumlahpenduduk sesuai kelompok usia yang
dilakukan skrining PTM prioritas
1. Hipertensi
2. DM
3. Obesitas
4. Stroke
5. Jantung
6. PPOK
7. Kanker Payudara
8. Kanker Leher Rahim
9. Kelainan Refraksi dan/atau
Otitis Media Supurative Kronis (OMSK)

2 Jumlah penyandang hipertensi yang tekanan

darahnya terkendali di Puskesmas/FKTP

3 Jumlah penyandang diabetes melitus yang

gula darahnya terkendali di
Puskesmas/FKTP

4 Layanan Pandu PTM Ya / Tidak

5 Layanan UBM Ya / Tidak

VI. Tantangan/Kendala :

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

VII.Solusi/strategi yang dilakukan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

4
No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1. …………………… …………………… ………………….. …………………..

2. ………………….. …………………… ………………….. …………………