FORM OBSERVASI IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI FASYANKES/

TEMPAT ANAK BERMAIN

PUSKESMAS : ................................
KABUPATEN/ KOTA: JEMBER
PROVINSI: JAWA TIMUR
Nama Tempat/ Fasilitas : Nama Penanggungjawab / Pengelola :

Alamat Tempat/ Fasilitas : Telp/ Hp Penanggungjawab / Pengelola :

Tgl/ bln/ thn Observasi: Email Penanggungjawab / Pengelola:

____ / ____ / ____
Waktu Observasi: Nama & Ttd Observer :
pk. ……………. WIB/ WITA/ WIT

OBSERVASI KETERANGAN (Lokasi)

Ditemukan orang merokok di dalam gedung/
1. fasilitas/ angkutan umum?
❍ Ya ❍ Tidak
Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk
2a.* merokok di gedung/ fasilitas?
❍ Ya ❍ Tidak
Apakah tempat merokok tersebut ada di dalam
2b.* gedung/ fasilitas?
❍ Ya ❍ Tidak
Apakah tempat merokok tersebut merupakan
2c.* ruang terbuka yang berhubungan langsung ❍ Ya ❍ Tidak
dengan udara luar?
Apakah tempat khusus merokok tersebut berupa
2d.* ruangan (dengan dinding dan pintu) atau dengan ❍ Ya ❍ Tidak
ventilasi khusus?
Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu
3. gerbang/ pintu masuk/ setiap gedung/ fasilitas / ❍ Ya ❍ Tidak
angkutan umum?
Apakah tercium bau asap rokok di gedung/
4. fasilitas / angkutan umum?
❍ Ya ❍ Tidak
Ditemukan asbak/ tempat puntung rokok dan
5. atau korek api di dalam gedung / fasilitas / ❍ Ya ❍ Tidak
angkutan umum?
Ditemukan puntung rokok di dalam gedung /
6. fasilitas / angkutan umum?
❍ Ya ❍ Tidak
Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai
logo yang berkaitan dengan iklan, promosi dan
7. sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue,
❍ Ya ❍ Tidak
poster, spanduk, stiker, asbak, dll?
Ditemukan tempat atau orang yang menjual
8. rokok di sekitar gedung/ fasilitas / angkutan ❍ Ya ❍ Tidak
umum ?
Observasi Tambahan:
Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan
Daerah/ Gubernur/ Walikota/ Bupati tentang
A. Kawasan Tanpa Rokok di gedung / fasilitas /
❍ Ya ❍ Tidak
angkutan umum?
Pertanyaan untuk Penanggungjawab/ Penge-
lola gedung / fasilitas / angkutan umum :
B. Hambatan apa yang anda hadapi dalam
❍ Ya ❍ Tidak
melaksanakan peraturan – peraturan tersebut?
Pertanyaan untuk Penanggungjawab/ Penge-
lola gedung/ fasilitas / angkutan umum :
C. Apa saja yang dilakukan oleh Penanggung- ❍ Ya ❍ Tidak
jawab/ Pengelola gedung / fasilitas / angkutan
umum dalam menegakkan peraturan KTR?

Catatan Observer:

Status implementasi: ❍ KTR ❍ Tidak KTR

Mengetahui,
Pengawas Fasyankes Pengelola/
Penanggungjawab

….……………………… ttd+stempel………………………
FORM OBSERVASI IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI FASYANKES/
TEMPAT ANAK BERMAIN