A.

FORMULIR MONITORING KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI SEKOLAH

PROVINSI MALUKU KABUPATEN /KOTA :……………………………………………

Nama Kepala Sekolah/ Guru penaggung jawab bidang kesiswaan

Alamat sekolah :

Jumlah Guru :
Jumlah tenaga non Guru :

Tgl/ bln/ thn:……../……./…….

No OBSERVASI JAWABAN
1 Apakah ada tempat/ruang/lokasiuntuk merokok ? □ Ya □ Tidak
2 Apakah ditemukan tanda diarang merokok di
ingkungan sekolah (pintu gerbang/pintu masuk,pos
satpam ,kantin,ruang kelas,ruang guru,halaman
sekolah,wc,perpustakaan ,tempat parkir,lapangan □ Ya □ Tidak
olah raga,tempat ibadah ?

Apakah tercium bau asap rokok didalam lingkungan □ Ya □ Tidak

sekolah (pos satpam,kantin,ruang kelas ,ruang
guru,halaman sekolah,wc,perpustakaan ,tempat
parkir,lapangan olah raga,tempat ibadah ?
4
Apakah ditemukan asbak dan atau korek api didalam □ Ya □ Tidak
lingkungan sekolah/sekitarnya ?
5
Apakah ditemukan puntung rokok didalam lingkungan
sekolah? ( termasuk sudut ruangan dan pot bunga di □ Ya □ Tidak
pojok sekolah )
6
Apakah ditemukan orang yang merokok dilingkungan □ Ya □ Tidak
sekolah ?

Apakah ditemukan alat/barang yang mempunyai logo

yang diberkaitan dengan iklan ,promosi dan sponsor □ Ya □ Tidak
rokok seperti taplak ,tempat
7 tissue,poster,spanduk,stiker,asbak,dll ?
8
Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok □ Ya □ Tidak
didalam lingkungan sekolah ?
No Observasi dan Wawancara Tambahan : Jawaban
A
Apakah saudara mengetahui peraturan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan RI No 64 tahun 2015 □ Ya □ Tidak
tentang kawasan tanpa rokok di sekolah ?
B
Apakah saudara mengetahui peraturan Daerah
/Gubernur/Walikota/Bupati tentang kawasasan tanpa □ Ya □ Tidak
rokok di ilayah saudara ?
C

Apakah terdapat surat keputusan /instruksi/peraturan □ Ya □ Tidak

sekolah terkait dengan pelaksanaan KTR di
lingkungan ? (Sebutkan jenis peraturan )
D
Apakah skekolah pernah menerima sponsor/ beasisa
dari industri rokok ? ( sebutkan tahun terakhir □ Ya □ Tidak
penerimaan )
E Apakah ada petugas pengawas KTR disekolah ? □ Ya □ Tidak
F
Apakah ada iklan rokok di sekitar lingkungan diluar
sekolah ? □ Ya □ Tidak
G
Apakah ada warung yang menjual rokok disekitar □ Ya □ Tidak
lingkungan di luar sekolah ?
H
Pertanyaan untuk Kepala Sekolah /Guru
penanggungjawab Bidang Kesiswaan: Hambatan apa
yang anda hadapi dalam melaksanakan peraturan -
peraturan
I
Pertanyaan untuk Kepala Sekolah/Guru
Penanggungjawab Bidang Kesiswaan : Apa saja yang
dilakukan oleh pihak sekolah dalam menegakkan
peraturan KTR di sekolah
J Catatan Observasi
Status Implementasi KTR :□ Ya □ Tidak
WASAN TANPA ROKOK (KTR) DI SEKOLAH

…………………………
Nama sekolah :
Jenjang sekolah ( pilih salah satu)
○ SD/MI ○ SMP/Mts ○ SMA /MA
No Hp kepala / Guru penanggungjawab
bidang kesiswaan:

No. Telp Sekolah :

jumlah murid: Email sekolah/ Kep Sek / G
jumlah kelas:
Waktu Observasi :
Pkl……………………..
WIB/ WITA/ WIT
KETERANGAN (lokasi dan gambar)

Keterangan
 B. FORMULIR MONITORING KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI FASILITAS UMUM
PROVINSI:……………………………… KABUPATEN/KOTA:………………………………..
Nama Tempat/Fasilitas: Nama penaggungjawab / pengelola :

Alamat Tempat/Fasilitas: Tlp/ HP penanggungjawab / pengelola :

Tgl/ bln/ thn/ Observasi: Email penanggungjawab / pengelola.
…../ …../…….
Waktu Observasi: Nama & Ttd Observasi :

OBSERVASI KETERANGAN (Lokasi)

Ditemukan Orang merokok di dalam
1 gedung/fasilitas/ angkutan umum? ○ Ya ○ Tidak
2a
Apakah ada tempat /ruangan /lokasi untuk merokok ○ Ya ○ Tidak
di gedung / fasilitas?
Apakah tempat merokok tersebut didalam gedung/
2b fasilitasi? ○ Ya ○ Tidak

Apakah tempat rokok tersebut merupakan ruang

2c terbuka yang berhubungan langsung dengan udara ○ Ya ○ Tidak
luar

Apakah tempat khusus merokok tersebut berupa

2d ruangan (dengan dinding dan pintu ) atau dengan ○ Ya ○ Tidak
ventilasi khusus?

3 Ditemukan tanda merokok di pintu gerbang/ pintu ○ Ya ○ Tidak

masuk setiap gedung /fasilitas angkutan umum?
Apakah tercium bau asap rokok di gedung/ fasilitas /
4 angkutan umum ○ Ya ○ Tidak

Ditemukan asbak/tempat puntung rokok dan atau

5 korek apidi dalam gedung / fasilitas/angkutan ○ Ya ○ Tidak
umum?
Ditemukan puntung rokok di dalam gedung /
6 fasilitas/angkuta umum? ○ Ya ○ Tidak
logo yang berkaitan dengan iklan, promosi dan
7 sponsor rokok seperti taplak , tempat ○ Ya ○ Tidak
tissue,poster,spanduk,stiker,asbak,dll
8 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok ○ Ya ○ Tidak
disekitar gedung/ fasilitasi / angkutan umum?
OBSERVASI Tambahan
Daerah /Gubernur/ Walikota /Bupati tentang
A kawasan tanpa rokok di gedung / Fasilitasi / ○ Ya ○ Tidak
angkutan umum?
gedung/ fasilitasi / angkutan umum : hambatan apa
B yang anda hadapi dalam melaksanakan peraturan ○ Ya ○ Tidak
-praturan tersebut?
dilakukan oleh penanggungjawab / pengelola
C gedung /fasilitasi / angkutan umum dalam ○ Ya ○ Tidak
menegakkan peraturan KTR?
Catatan Observer:
Status implementasi: ○ KTR ○ Tidak KTR
) DI FASILITAS UMUM
OTA:………………………………..
ab / pengelola :

awab / pengelola :
wab / pengelola.

si :

KETERANGAN (Lokasi)
 REKAPITULASI LAYANAN UBM

PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
PUSKESMAS
TAHUN

KTR Sekolah
No Puskesmas KTR Fasum
SD SMP SMA Total
Layanan UBM