FORM 1 OBSERVASI

IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH

PUSKESMAS:..................................................
KABUPATEN/ KOTA: JEMBER
PROVINSI: JAWA TIMUR

Nama Sekolah : Nama Kepala Sekolah/ Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan:

No Hp Kepala Sekolah/ Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan:

Alamat Sekolah :
No. Telp Sekolah :
Jumlah Guru : Jumlah Murid:
Email sekolah/ Kep Sek/ Guru :
Jumlah Tenaga Non Guru : Jumlah Kelas:
Waktu Observasi :
Nama & Ttd Observer:
pk. …………..
Tgl/ bln/ thn: ___ / ___ / ____
WIB/ WITA/ WIT
Telp/ Hp Observer:

KETERANGAN
No OBSERVASI JAWABAN
(Lokasi)
1. Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk ❍ Ya
merokok? ❍ Tidak
2. Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di ❍ Ya
lingkungan sekolah (pintu gerbang/ pintu masuk, ❍ Tidak
pos satpam, kantin, ruang kelas, ruang guru,
halaman sekolah, WC, perpustakaan, tempat parkir,
lapangan olahraga, tempat ibadah)?
3. Apakah tercium bau asap rokok di dalam ❍ Ya
lingkungan sekolah (pos satpam, kantin, ruang ❍ Tidak
kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC,
perpustakaan, tempat parkir, lapangan olahraga,
tempat ibadah)?
4. Apakah ditemukan asbak dan atau korek api di ❍ Ya
dalam lingkungan sekolah/ sekitarnya? ❍ Tidak

5. Apakah ditemukan puntung rokok di dalam ❍ Ya

lingkungan sekolah? ❍ Tidak
(termasuk sudut ruangan dan pot bunga di pojok
sekolah)
6. Apakah ditemukan orang yang merokok di ❍ Ya
lingkungan sekolah? ❍ Tidak

7. Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai ❍ Ya

logo yang berkaitan dengan iklan, promosi dan ❍ Tidak
sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue, poster,
spanduk, stiker, asbak, dll?
8. Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok ❍ Ya
di dalam lingkungan sekolah? ❍ Tidak

No
Observasi dan Wawancara Tambahan : Jawaban Keterangan
.
A Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan ❍ Ya
Mentri Pendidikan dan Kebudayaan RI No. 64 ❍ Tidak
tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa Rokok di
sekolah?
Jember, ....................................2022
Kepala Sekolah
.............................................

(........................................)
NIP.....................................