FORM PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH

PROVINSI: SUMATERA UTARA KABUPATEN: NIAS UTARA

Nama Kepala Sekolah/ Guru Nama Sekolah :
Penanggung jawab Bidang Jenjang Sekolah (*pilih salah satu):
Kesiswaan: ❍SD/ MI ❍SMP/ Mts❍SMA/SMK
No Hp Kepala Sekolah / Guru Penanggung jawab Bidang Kesiswaan:
Alamat Sekolah :
No. Telp Sekolah :
Jumlah Guru : Jumlah Murid:
Email sekolah / KepSek/ Guru :
Jumlah Tenaga Non Guru : Jumlah Kelas:
WaktuObservasi :
Nama & Ttd Petugas :
Tgl/bln/thn: ___ / ___ / ____ pk. …………..
Telp / Hp Petugas:
WIB/ WITA/ WIT

No OBSERVASI JAWABAN KETERANGAN (LokasidanGambar)

❍Ya
Apakah ada tempat/ ruangan / lokasi untuk
1.
merokok? ❍Tidak
Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di
lingkungan sekolah (pintu gerbang/ pintu masuk, ❍Ya
2. pos satpam, kantin, ruang kelas, ruang guru,
❍Tidak
halaman sekolah, WC, perpustakaan, tempat
parkir, lapangan olahraga, tempat ibadah)?
Apakah tercium bau asap rokok di dalam
lingkungan sekolah (pos satpam, kantin ruang
❍Ya
3. kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC,
perpustakaan, tempat parkir, lapangan olahraga, ❍Tidak
tempat ibadah)?
Apakah ditemukan asbak dan ataukorek api di ❍Ya
4. dalam lingkungan sekolah/ sekitarnya?
❍Tidak
Apakah ditemukan punting rokok di dalam
❍Ya
5. lingkungan sekolah? (termasuk sudut ruangan
dan pot bunga di pojok sekolah) ❍Tidak
Apakah ditemukan orang yang merokok di ❍Ya
6. lingkungan sekolah?
❍Tidak
Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai
logo yang berkaitan dengan iklan, promosi dan ❍Ya
7.
sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue,
❍Tidak
poster, spanduk, stiker, asbak, dll?
Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok ❍Ya
8. di dalam lingkungan sekolah?
❍Tidak
 ObservasiTambahan
PertanyaanuntukKepalaSekolah / Guru
No
Jawaban Keterangan
. PenanggungjawabBidangKesiswaan :

Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No. 64 ❍Ya
A
tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa Rokok di
❍Tidak
sekolah?
Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan
❍Ya
B Daerah/ Gubernur/ Walikota/ Bupati tentang
Kawasan Tanpa Rokok di wilayah Saudara? ❍Tidak
Apakah terdapat Surat Keputusan / Instruksi /
❍Ya
C Peraturan Sekolah terkait pelaksanaan KTR di
lingkungan Sekolah? (sebutkan jenis peraturan) ❍Tidak
Apakah sekolah pernah menerima sponsor/ bea-
❍Ya
D siswa dari industri rokok? (sebutkan tahun terakhir
penerimaan) ❍Tidak

Apakah ada petugas pengawas KTR di sekolah? ❍Ya

E
❍Tidak
Apakah ada iklan rokok di sekitar lingkungan di ❍Ya
F luar sekolah?
❍Tidak
Apakah ada warung yang menjual rokok di sekitar ❍Ya
G lingkungan di luar sekolah?
❍Tidak
Hambatan apa yang anda hadapi dalam
H melaksanakan peraturan – peraturan tersebut?

Apa saja yang dilakukan oleh pihak sekolah dalam

I menegakkan peraturan KTR di sekolah?

Catatan Observer : ❍Ya❍Tidak

J
Status Implementasi KTR:

Petugas Pengelola/Penanggungjawab

….……………………… ……………………………………………..

DefinisiOperasional:
SekolahdinyatakantelahmengimplementasikanKawasanTanpaRokokdenganmelihatjawabanpertanyaanno
mor 1 – 8 dimanajawaban ‘tidak’ untukpertanyaan no 1 dan 3 - 8.Sedangkanjawaban ‘Ya’
untukpertanyaannomor 2.Bilatidakmemenuhijawaban yang
sudahdisebutkandandijelaskanmakasekolahtersebutbelumdapatdinyatakansudahmengimplementasikan
KTR (Semuajawabanharussesuaidenganketentuan yang sudahditetapkantanpakecuali).

Pertanyaan A – I adalahpertanyaantambahan.Observer/petugaswajibmemberikanhasilpengamatan di
kolom J dansetelahsemuapertanyaandijawab, Observer/petugaswajibmengisi status sekolah (KTR
atautidak KTR).Status KTR selanjutnyadimasukkankedalam register rekapitulasi yang sudahdisediakan.

Pertanyaan no 1:

Semuatempat/ lokasi/ ruangan di lingkungansekolahharusdiperiksatanpakecuali

Bilaadasalahsatutempat/ ruangan/ lokasi di dalamatau di luarruangan yang
digunakansebagaitempatmerokokmakajawaban yang dipilihadalah‘Ya’ (contohruangan/ tempat/ lokasi
yang masuklingkungansekolahdandiperiksayaituruangkelas, ruang guru, kamarmandi/ toilet, dapur, di
bawahpohon di halamansekolah, kantorsatpam, ruangtamu, UKS, lapanganolahraga, auditorium,
parkiran, gudang, kantin, dll). (Status: tidak KTR)
Bilasemuatempat/ ruangan/ lokasi di dalamatau di luarruangantidakdigunakansebagailokasi/
tempatmerokokmakajawaban yang dipilihadalah‘tidak’. (Status: KTR)

Pertanyaan no 2:

Semuapintumasukdanruangan di lingkungansekolahharusdiperiksadandanlihatapakahadatanda/ stiker/

tulisandilarangmerokok.
Bilatidakadatandadilarangmerokok di pintumasuk, ruangkelas, kantin, dan lain – lain di
lingkungansekolahmakajawaban yang dipilihadalah‘Tidak’. (Status: tidak KTR)
Jawaban‘Ya’ dapatdipilihjikasekolahmemilikitandadilarangmerokok di ruanganatau area di
lingkungansekolah.Jikaterdapatduatanda/ stiker/ tulisandilarangmerokok di tempat-tempatstrategis,
makadapatdianggapsekolahtersebuttelahmemilikitandadilarangmerokok. (Status: KTR)

Pertanyaan no 3:

Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungansekolahharusdiperiksatanpakecuali

Bilaadasalahsaturuangan yang terciumadanyabauasaprokokmakajawaban yang dipilihadalah‘Ya’.
(Status: tidak KTR)
Jawaban‘tidak’dapatdipilihjikasemuaruanganbebasdaribauasaprokok. (Status: KTR)
Pertanyaan no 4:

Semuaruangan di lingkungansekolahharusdiperiksatanpakecuali
Biladitemukanasbakataukorekapipadasalahsaturuangan di lingkungansekolahmakajawaban yang
dipilihadalah‘Ya’. (Status: tidak KTR)
Jawaban‘tidak’ dapatdipilihjikatidakditemukanasbakdankorekapi di
semuaruanganpadalingkungansekolah (KTR). (Status: KTR)

Pertanyaan no 5:

Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungansekolahharusdiperiksatanpakecuali

Biladitemukanputungrokokpadasalahsatu area/ lokasi/ tempat/ ruangan/ pot/ atautempatapapun di
lingkungansekolahmakajawaban yang dipilihadalah‘Ya’. (Status: tidak KTR)

Jawaban‘tidak’ dapatdipilihjikatidakditemukanputungrokokpadasalahsatu area/ lokasi/ tempat/

ruanganpadalingkungansekolah. (Status: KTR)

Pertanyaan no 6:

Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungansekolahharusdiperiksatanpakecuali

Biladitemukanorang yang merokok padasalahsatu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di
lingkungansekolahmakajawaban yang dipilihadalah‘Ya’. (Status: tidak KTR)
Bilatidakditemukanorang yang merokok padasalahsatu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di
lingkungansekolahmakajawaban yang dipilihadalah‘tidak’. (Status: KTR)

Pertanyaan no 7:

Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungansekolahharusdiperiksatanpakecuali

Biladitemukaniklan, promosidanatau sponsor rokokberupa apapunyang mempunyai logo yang berkaitan
dengan rokok seperti taplak, tempat tissue, poster, spanduk, asbak, dllpadasalahsatu area/ lokasi/
tempat/ ruangan di lingkungansekolahmakajawaban yang dipilihadalah‘Ya’. (Status: tidak KTR)
Bilasemuatempat/ ruangan/ lokasi di dalamatau di luarruangantidakditemukaniklan, promosidanatau
sponsor rokokberupa apapunyang mempunyai logo yang berkaitan dengan rokok seperti taplak, tempat
tissue, poster, spanduk, asbak, dllmakajawaban yang dipilihadalah‘tidak’.(Status: KTR)

Pertanyaan no 8:

Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungansekolahharusdiperiksatanpakecuali

Biladitemukantempat atau orang yang menjualrokokpadasalahsatu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di
lingkungansekolahmakajawaban yang dipilihadalah‘Ya’. (Status: tidak KTR)

FORM 2 OBSERVASI
 IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI FASYANKES/TEMPAT KERJA/FASILITAS
UMUM/ANGKUTAN UMUM
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR KOTA : SAMARINDA

NamaTempat/ Fasilitas : NamaPenanggungJawa

b/Pengelola :

AlamatTempat / Fasilitas : Telp/HP

PenananggungJawab/P
engelola :

Tgl/Bln/ThnObservasi : Email
Pengelola/PenanggungJ
awab:

WaktuObservasi : Nama&TandaTangan
Observer:
Pk………………………

OBSERVASI Keterang
an
(Lokasi)

1. Ditemukan orang merokok di dalamgedung/fasilitasdanangkutanumum ? ❍Ya❍Tidak

2a Apakahadatempat/ruangan/lokasiuntukmerokok di gedung/fasilitas ? ❍Ya❍Tidak

.*

2b Apakahadatempatmerokoktersebutada didalamgedung/fasilitas ? ❍Ya❍Tidak

.*

2c Apakahtempatmerokoktersebutmerupakanruangterbuka yang ❍Ya❍Tidak

.* berhubunganlangsungdenganudaraluar?

2d Apakahtempatkhususmerokoktersebutberuparuangan ❍Ya❍Tidak
.* (dengandindingdanpintu) ataudenganventilasikhusus?

3 Ditemukantandadilarangmerokok di pintugerbang/ ❍Ya❍Tidak

pintumasuk/setiapgedung/dalamgedung/fasilitasdanangkutanumum ?

4 Apakahterciumbaauasaprokok di gedung/fasilitasdanangkutanumum ? ❍Ya❍Tidak

5 Ditemukanasbak/tempat punting rokokdanataukorekapi di ❍Ya❍Tidak

dalamgedung/fasilitasdanangkutanumum?

6 Ditemukanpuntungrokokapi di ❍Ya❍Tidak
dalamgedung/fasilitasdanangkutanumum?
7 Apakahditemukanalat/barang yang mempunyai logo yang ❍Ya❍Tidak
berkaitandenganiklan, promosidansposnsorrokoksepertitaplak,
tempattissue,poster,spanduk,stiker,asbak,dll?

8 Ditemukantempatatau orang yang menjualrokok di ❍Ya❍Tidak

sekitargedung/fasilitasdanangkutanumum?

Observasitambahan :

A. Apakahsaudaramengetahuitentangperda/Gubernur/Walikota/ ❍Ya❍Tidak
BupatitentangKawasanTanpaRokok di gedung/
Fasilitasdanangkutanumum ?

B. PertanyaanuntukPenaanggungJawab ❍Ya❍Tidak
/PengelolaGedung/fasilitasdanangkutanumum :

Hambatanapa yang andahadapidalammelaksanakanperaturan-

peraturantersebut ?

C. PertanyaanuntukPenaanggungJawab ❍Ya❍Tidak
/PengelolaGedung/fasilitasdanangkutanumum :

Apasaja yang
dilakukanolehPenanggungJawab/PengelolaGedung/fasilitasdanangkutan
umumdalammenegakkanperaturanKTR ?

Catatan Observer:

Status Implentasi : ❍KTR ❍Tidak KTR

Keterangan :

Pertanyaandengantandabintang (*) tidakperludijawabuntukobservasi di angkutanumum.