FORM OBSERVASI IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH

PROVINSI:………………………… KABUPATEN/KOTA:
Nama Kepala Sekolah/Guru Nama Sekolah:
Penanggungjawab Bidang Jenjang Sekolah (*pilih salah satu)
Kesiswaan: o SD/MI o SMP/MTs o SMA/MA
No Hp Kepala Sekolah/Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan:
Alamat sekolah:
No Telp Sekolah:
Jumlah Guru: Jumlah Murid: Email Sekolah/Kepsek/Guru:
Jumlah Tenaga Non Guru: Jumlah Kelas:
Tgl/bln/thn:_____/_____/_____ Waktu Observasi: Nama dan ttd observer:
pukul:______WIB Telp/Hp observer:
No OBSERVASI JAWABAN KETERANGAN (lokasi dan gambar)
1 Apakah ada tempat/ruangan/lokasi untuk merokok? o Ya o Tidak

2 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah (pintu o Ya o Tidak

gerbang/pintu masuk,pos satpam, kantin, ruang kelas, ruang guru,
halaman sekolah, WC, perpustakaan, tempat parkir,lapangan olahraga,
tempat ibadah)

3 Apakah tercium bau asap rokok di dalam lingkungan sekolah ( pos o Ya o Tidak
satpam, kantin, ruang kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC,
perpustakaan, tempat parkir,lapangan olahraga, tempat ibadah)
Apakah ditemukan asbak/korek api di dalam lingkungan
4 sekolah/sekitarnya? o Ya o Tidak

Apakah ditemukan puntung rokok di dalam lingkungan sekolah?

5 (termasuk sudut ruangan dan pot bunga di pojok sekolah) o Ya o Tidak

Apakah ditemukan orang yang merokok di lingkungan sekolah?

6 o Ya o Tidak
Apakah ditemukan alat/barang yang mempunyai logo yang berkaitan
dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue,
7 poster, spanduk, stiker, asbak,dll? o Ya o Tidak

Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di dalam lingkungan

8 sekolah? o Ya o Tidak

No Observasi dan Wawancara Tambahan: Jawaban KETERANGAN

Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan RI No.64 tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa Rokok di
A sekolah? o Ya o Tidak

Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan

B Daerah/Gubernur/Walikota/Bupati tentang Kawasan Tanpa Rokok di o Ya o Tidak
wilayah saudara?(Peraturan Bupati Karimun No.14 tahun 2014)

Apakah terdapat Surat Keputusan/Instruksi/Peraturan Sekolah terkait

pelaksanaan KTR di lingkungan Sekolah? (sebutkan jenis peraturan)
C o Ya o Tidak

D Apakah sekolah pernah menerima sponsor/beasiswa dari industri o Ya o Tidak

rokok? (sebutkan tahun terakhir penerimaan)

E Apakah ada petugas pengawas KTR di sekolah? o Ya o Tidak

F Apakah ada iklan rokok di sekitar lingkungan di luar sekolah? o Ya o Tidak

Apakah ada warung yang menjual rokok di sekitar lingkungan di luar
G sekolah? o Ya o Tidak
Pertanyaan untuk Kepala Sekolah/Guru Penanggungjawab Bidang
Kesiswaan: Hambatan apa yang
H anda hadapi dalam melaksanakan peraturan-peraturan tersebut?

Pertanyaan untuk Kepala Sekolah/Guru Penanggungjawab Bidang

Kesiswaan: Apa saja yang
I dilakukan oleh pihak sekolah dalam menegakkan peraturan KTR di
sekolah?

Catatan Observer:
J
Status Implementasi KTR: o Ya o Tidak

Pengawas Pengelola/Penanggungjawab