PROVINSI: BENGKULU KABUPATEN/ KOTA: REJANG LEBONG

Nama Tempat Kerja : Nama Penanggung jawab Gemas di Kantor :

Alamat Tempat Kerja : Telp/ Hp / No.WA :

Tgl/ bln/ thn Monev: 2021 Email Penanggungjawab :

____ / ____ / ____
Waktu Monevi: Nama & Ttd Petugas Monev :
jam. ……………. WIB

I. OBSERVASI /MONITORING/EVALUASI GERMAS INDIKATOR 1

KETERANGAN (Lokasi)
( MAKAN BUAH DAN SAYUR SETIAP HARI ) POINT : 11
Ada Kebijakan di Sekolah tentang penyediaan Ada Sk: 2
makanan menu local , Peningkatan konsumsi makan Kebijakan Lisan : 1
1 buah dan sayur serta ikan ( gemari ) saat acara Rapat
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak ada sama sekali : 0
atau Pertemuan
Disetiap kegiatan di Sekolah ( Rapat, Pertemuan atau Selalu : 1
2 kegiatan lainnya selalu menyediakan menu makanan ❍ Ya ❍ Tidak Kadang Kadang : ½
buah, sayur dan atau Kue pangan Lokal di Sekolah Tidak : 0
Ada penyediaan dan Pemanfaatan Ruang Terbuka Ada Pohon buah dan sayur : 2
Hijau seperti pohon buah dan sayur disamping Ada Pohon Buah : 1
3 Bunga di Sekolah
❍ Ya ❍ Tidak
Ada Pohon sayur : 1
Tidak ada ke 2 nya : 0
Ada Kampanye Makan Buah bersama saat Rapat Selalu ada : 1
4 atau Pertemuan di Sekolah ❍ Ya ❍ Tidak Kadang : 1/2
Tidak ada :0
Ada Perilaku yang mengkampanyekan Makan Buah Setiap hari/Berkala : 1
5 dan Sayur setiap Hari di Sekolah ( Edukasi ) atau ❍ Ya ❍ Tidak Tidak ada : 0
secara berkala
Ada himbauan / perilaku Gerakan Makan Ikan Himbauan aja : ½
6 ( Gemari ) di Sekolah ❍ Ya ❍ Tidak Perilaku ( action ) aja :1/2
Ada keduanya :1
Ada Gerakan /Kampanye Makan Sehat dan Bergizi di Ya : 1
7 Sekolah
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
Menyediakan Air minum yang sehat di tempat Kerja/ Ya : 1
8 Sekolah
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
Ada Kantin Sehat di Sekolah yang menyediakan Ya : 1
9 salah satunya Buah dan Sayuran
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0

OBSERVASI /MONITORING/EVALUASI KETERANGAN (Lokasi)

II POINT :8
GERMAS INDIKATOR 2 ( TIDAK MEROKOK )
Ditemukan orang merokok di dalam gedung/ Kantor ? Ya : 0
1. ❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 1
Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk merokok di Ya : 0
2. Kantor
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 1
Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu gerbang/ Ya : 1
3. pintu masuk/ setiap gedung Kantor
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
Apakah tercium bau asap rokok di gedung/ Sekolah Ya : 0
4. ❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 1
Ditemukan asbak/ tempat puntung rokok dan atau Ya : 0
5. korek api di dalam gedung Sekolah ❍ Ya ❍ Tidak Tidak : 1

Ditemukan puntung rokok di dalam dan Luar gedung / Ya : 0

6. Sekolah ( Lingkungan Kantor )
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 1
Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di Ya : 0
7. sekitar gedung Kantor?
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak 1
Apakah Bapak / Ibu Guru mengetahui tentang Ya : 1
8 peraturan Daerah/ Bupati tentang Kawasan Tanpa ❍ Ya ❍ Tidak Tidak : 0
Rokok ,Perda No.7 Tahun 2017

III. OBSERVASI /MONITORING/EVALUASI

III GERMAS INDIKATOR 3 ( MELAKUKAN POINT :8
AKTIFITAS FISIK SETIAP HARI 30 MENIT )
Ada Kebijakan Kepala Sekolah tentang Senam Ya : ada Kebijakan tertulis : 2
Germas dan atau Senam Peregangan di Sekolah Ya : Lisan aja ( ½ )
1 yaitu setiap hari ,setelah 2 sd 3 jam melakukan ❍ Ya ❍ Tidak Tidak : 0
aktifitas/ bekerja guru dan murid melakukan
peregangan 10-15 menit / Kali ( 2 kali ) per hari
Disetiap kegiatan di Sekolah ( Rapat, Pertemuan atau Selalu : 1
kegiatan rutin di sekolah selalu melaksanakan Kadang kadang : ½
2 senam Peregangan minimal 30 menit / hari ( setelah 2
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
sd 3 jam melakukan aktifitas di sekolah )
Ada Penyediaan Lapangan Bola / Lapangan Olah Ya, Ada : 1
3 Raga lainnya
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
Setiap Minggu Warga sekolah rutin mengikuti senam Ya : 1
4 di Lapangan , Rumah ( uou Tube ) atau tempat ❍ Ya ❍ Tidak Tidak : 0
lainnya
 Ada Perilaku yang mengkampanyekan Gerakan Ya : 1
5 Aktifitas Fisik ( Senam Germas ) di Sekolah
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
Setiap Jumat melaksanakan Senam Kesegaran Ya : 1
6 Jasmani di Sekolah
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
Ada Melakukan Tes Kebugaran bagi Karyawan di Ya : 1
7 Sekolah bekerjasama dengan Puskesmas
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
OBSERVASI /MONITORING/EVALUASI GERMAS
IV INDIKATOR 4( CEK KESEHATAN BERKALA MINIMAL 1 POINT :4 KETERANGAN (Lokasi)
KALI ENAM BULAN )
Ada Kebijakan Bupati tentag Pemeriksaan Kesehatan Ya : 1
1. Berkala 2 kali 1 ( satu ) Tahun, dan Karyawan ❍ Ya ❍ Tidak Tidak : 0
Sekolah Mengetahuinya
Pemeriksaan Kesehatan Rutin dilakukan di Sekolah Ya : 1
secara berkala kerjasama dengan Puskesmas Tidak : 0
2. ( Penjaringan anak sekolah, Pemeriksan Berkala anak ❍ Ya ❍ Tidak
sekolah ,Pemeriksaan PTM ( Asam urat, Gula Darah,
Kolesterol, dll )
Ada Kegiatan Posbindu PTM di Sekolah , Ya : 1
3. bekerjasama dengan Puskesmast
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
Ada Data Guru dan murid yang sakit yang Ya : 1
4 berhubungan dengan Program PTM ( Penyakit Tidak ❍ Ya ❍ Tidak Tidak : 0
Menular ) di Sekolah
OBSERVASI /MONITORING/EVALUASI GERMAS
V INDIKATOR 5 POINT :6
( MENJAGA KEBERSIHAN LINGKUNGAN )
Lingkungan Sekolah terlihat Rapi dan bersih serta Ya : 1
1 terasa nyaman
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
Ada Tempat sampah dan tertutup dan terpisah Ya : 1
2 antara sampah basah dan sampah kering di Sekolah
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
Ada melakukan kegiatan gotong royong dan Ya : 1
Pemeriksaan jentik berkala di Toilet Sekolah atau Tidak : 0
3 ditempat lainnya yang merupakan Sarang Jentik atau
❍ Ya ❍ Tidak
nyamuk
Sema Guru dan Murid membawa botol minum sendiri Ya : 1
4 ( mendukung Gerakan BBM di Sekolah )
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
Ada Petugas membersihkan Sekolah baik di dalam Ya : 1
5 maupun di Luar Sekolah
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0
Tersedianya Alat Pengelolaan Limbah Sekolah Ya : 1
6 dengan Komposter
❍ Ya ❍ Tidak
Tidak : 0

OBSERVASI /MONITORING/EVALUASI GERMAS

VI INDIKATOR 6 ( MENGGUNAKAN JAMBAN YANG SEHAT POINT :7
)
1 Ada WC Terpisah antara Laki dan Perempuan ❍ Ya ❍ Tidak Ya : 1 Tidak : 0
Wc Bersh, Tidak berbau, tidak berwarna dan Cukup Ya : 1 Tidak : 0
2 Air
❍ Ya ❍ Tidak
Ada Sarana CTPS di Kantor di berbagai Sudut Ya : ada disetiap Ruang/Kelas :2
3 Ruangan/ Tempat ❍ Ya ❍ Tidak Ya, Hanya untuk Umum aja : 1
Tidak ada : 0
4 KOndisi WC terang , Bersih dan Nyaman ❍ Ya ❍ Tidak Ya : 1 Tidak : 0
5 Tidak ada jentik nyamuk di WC/ Kamar Mandi ❍ Ya ❍ Tidak Ya : 1 Tidak : 0
6 Peralatan di Kamar Mandi Bersih ❍ Ya ❍ Tidak Ya : 1 Tidak : 0
OBSERVASI /MONITORING/EVALUASI GERMAS
VII INDIKATOR 7 ( TIDAK MENGGUNAKAN NAFZA )
POINT :7
Ada Kebijakan dari Kepala Sekolah baik Lisan ❍ Ya ❍ Tidak Ya, ada SK ( tulisan ) : 2
1 ataupun Tulisan tentang Dilarang bagi Karyawan Ya, Hanya lisan aja : 1
menggunakan Nafza atau Narkoba Tidak ada : 0
Ada Tindakan Tegas/ Sanksi bila Guru / Karyawan Ya : 1
2 dan murid bila ketahuan menggunakan Nafza / ❍ Ya ❍ Tidak Tidak : 0
Narkoba ( berupa Teguran ke 1, 2,3 dst) dll
Semua guru/ Murid di Sekolah atau mewakili Ya : 1
mendapatkan Edukasi secara berkala dari Pihak yg Tidak : 0
3 berkompeten tentang Nafza/ Narkoba ( Dari Polres/
❍ Ya ❍ Tidak
Babinsa, Puskesmas, dll )
Ya : 3
4 Ada Kader Duta Rokok Sekolah / Narkoba di sekolah ❍ Ya ❍ Tidak Tidak : 0

VIII Ada Program Inovasi di Sekolah tentag Germas ❍ Ya ❍ Tidak Ya : 1 Tidak : 0

2 Bila Ya, Sebutkan : POINT ;12
Ada himbauan / Kebijakan dari Kepala Sekolah yang ❍ Ya ❍ Tidak Ya, ada Tertulis : 2
3 berhubungan dengan Germas ( mendukung Germas Ya, Lisan aja : 1
Hidup Sehat ) di sekolah Tidak : 0
Ada inovasi Lokal , terhadap Issu terkini yang sedang ❍ Ya ❍ Tidak Ya, ada 6 Usaha keatas : 10
berlangsung, ( Covid-19 ) Usaha apa yang sudah Ya, ada usaha 6 kebawah, : 5
Pihak Sekolah Lakukan terhadap upaya Pencegahan Tidak ada : 0
Covid 19 di Sekolah: (jawaban : bila ada yg sakit
curiga ke gejala covid tidak boleh masuk kerja dulu,
wfh/wfo,covid positip isoman dirumah,Yg kontak
dengan org covid positif harus sweb antigen,
Pemberian vitamin buat murid dan guru, Belajar Tatap
4 Muka harus disiplin 3 M dan 5 M, Pembagian murid
50:50 ( buat 2 kali pagi dan siang ), Ada Petugas UKS/
Puskesmas secara Berkoordinasi utk Mendampingi
Pelaksanaan tatap Muka di Sekolah.
Catatan Petugas Monev: SKOR : Pengelola Germas di Kantor

Status implementasi OPD :

❍ GERMAS ❍ Tidak GERMAS

(……………………………….)

(………………………………………..)